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DENSITOMETRIA OSEA

Introducción

La prevención es hoy día, una preocupación vital dentro de las prioridades en Salud. Conocida como problema mundial, la Osteoporosis afecta a parte importante de la población, considerando el envejecimiento progresivo de ésta, en países desarrollados y en vías de desarrollo, como Chile.

Según diferentes análisis estadísticos una de cada 4 mujeres mayores de 60 años puede presentar una fractura, lo que se eleva al 50% cercano a los 75 - 80 años. Ya a los 50 años de edad, el promedio de mujeres, habrá perdido un 10% de su masa ósea, lo cual aumenta, al doble su probabilidad teórica de fracturas.

Método Diagnóstico

Actualmente se cuenta con la posibilidad cierta del diagnóstico precoz de la Osteoporosis, empleándose la Densitometría Osea, con medición de la Densidad Mineral Osea (DMO) en columna lumbar y de caderas, que son las zonas más sensibles y que mejor evidencian sus variaciones, sean estas las propias de la edad o post terapia, dado que son regiones con alta concentración de hueso de tipo trabecular, que se afecta mucho antes que el hueso cortical.

Se emplea para ello los equipos tipo DEXA, de doble haz de rayos X ( Dual X ray absorciometry ). Es posible además con algunos equipos mas completos, realizar estudios de cuerpo entero, que especialmente se realizan en población Pediátrica o en adultos, en los cuales desea evaluarse la DMO y/o complementariamente la Composición Corporal, definiendo porcentaje de tejido graso, para evaluación nutricional.

Equipo Lunar GE, DPX - MD+, de 4ª generación, que incluye columna, caderas, cuerpo entero y evaluación pediátrica.

Otras técnicas como la Ultrasonografía (US), para medición de la DMO en el calcáneo, tibia o dedos, no aportan una medición confiable, ya que se ha demostrado su alta variabilidad entre mediciones, en un mismo paciente. Tampoco son útiles como examen para controles sucesivos, considerando su alta variabilidad, aunque a su favor está el ser una técnica de bajo costo y ser un equipo fácilmente transportable, por lo cual sólo se emplea en campañas de promoción de control.

Varios estudios han podido comprobar error en el diagnóstico de Osteoporosis por estos equipos, en rangos del 20 al 25 % o más, en las mediciones, además de no medir zonas críticas de fracturas como Columna y Caderas. El “gold estándar” en cuanto a la medición sin embargo, es por medio de una Tomografía Computada Cuantitativa (QCT), que puede determinar densidad ósea volumétrica en gr/cm3, y por ende medir sólo hueso trabecular. Este es un examen de mayor costo y técnicamente es más complejo, con mayor radiación al paciente, por lo cual no se emplea habitualmente.

En resumen hasta ahora para un buen control y adecuado seguimiento de los pacientes, está claramente establecido que los equipos tradicionales para medición, tipo DEXA, siguen siendo los más importantes y de alta confiabilidad, para diagnóstico y seguimiento de pacientes, validados a nivel mundial, dejándose otras alternativas sólo como inventario o para promociones.

Modernos equipos DEXA de 4ª generación hoy en día, son capaces de realizar el examen completo en menos de 10 minutos versus prácticamente 30 minutos de equipos mas antiguos. Muestran imagen radiológica, no en colores, lo cual permite una mejor visualización de las vértebras, lo que para un operador no calificado, podría significar errores en la definición de éstas y de sus límites, conociendo la relativa frecuencia de variaciones anatómicas a nivel lumbar bajo. Incluyen además los equipos nuevos, método de scan inteligente, que es capaz de reconocer los bordes óseos y realizar medición de ambos fémures, sin necesidad de reposicionar al paciente, con menor radiación, con capacidad de telemedicina y conexión directa a Internet, con lo cual el médico puede recibir por e-mail el resultado de examen de sus pacientes o informarse a distancia.

Resultado del Estudio

Especial importancia tiene el análisis final del examen, que no es mayor complejidad, pero debe ser sin embargo acucioso, ya que la medición de DMO, es muy sensible de ciertos parámetros, como no respetar bordes óseos y no considerar áreas adecuadas de tejido blandos, lo que es crítico para cuando la formula de atenuación, tejido blando/ tejido óseo es aplicada por el equipo para el resultado. No es infrecuente que un análisis final que no siga estas normas básicas, sea mal informado, siendo tan sensible, que un examen mal analizado obtenga valores normales, cuando realmente la paciente presenta Osteopenia o inclusive Osteoporosis, porque consideró una pequeña zona de tejido óseo dentro de los límites de tejidos blandos, o porque el área en tejidos blandos no es adecuada.

En cuanto al informe del estudio, desde el año 1994 la O.M.S., unificó los criterios de informes, definiendo los parámetros de DMO en Normal ( +/- 1 d.s.), Osteopenia ( -1 a –2,5 d.s. ), la cual puede subdividirse en leve, moderada y avanzada, según caída cada 0,5 d.s. y Osteoporosis ( mas bajo que -2,5 d.s.), considerando los valores observados en relación con la población joven de referencia (T-score) , más que la comparación con la población de su misma edad ( Z-score).

Difícilmente una persona adulto mayor, normal para su edad en DMO, podría definirse como normal, para consideración clínica, si ya presenta una pérdida importante de la DMO, con relación a cuando era joven. No se recomendó por la OMS, además, en la conclusión final del informe, incluir el Riesgo de Fractura, tan usado hasta entonces, quedando este sólo como una condición estadística, en el entendido, que no depende sólo del valor numérico obtenido. No fue extraño ver pacientes llamando a su médico tratante, para consultar si debiesen quedarse en reposo para no fracturarse, ya que en el informe de la Densitometría se indicaba: “Alto riesgo de fractura”.

Resultado de un estudio según criterio OMS. Verde, Normal; amarillo, Osteopenia; Rojo, Osteoporosis.

Controles

En general se recomienda que al menos el primer control de Densitometría Osea, debe realizarse alrededor de los 40 a 45 años para todas las mujeres y los 55 a 60 años para los hombres. Es conveniente realizar controles mas tempranos, especialmente en mujeres que tengan factores de riesgo asociados, con tal de detectar rápidamente disminución de la masa ósea e iniciar precozmente alguna terapia, que permita preparar mejor a la paciente para su estado post menopausia, ya que de esta manera se puede tener un mejor parámetro de proyección futura, según las curvas de evolución de la DMO, que caen significativamente posterior a los 45 años de edad.

El control de hombres es menos frecuente, dado por variables, tan simples como falta de conciencia u olvido que la Osteoporosis puede estar presente en ambos sexos. Los controles sucesivos en hombres al igual pueden ser mas espaciados.

Indicaciones

El decálogo de las indicaciones mas frecuentes, para realizarse una Densitometría Osea incluye:

1.- Mujeres mayores 45 y hombres mayores de 55 años.
2.- Menopausia temprana.
3.- Antecedentes familiares de Osteoporosis.
4.- Uso prolongado de Corticoides.
5.- Osteopenia a la Radiología.
6.- Enfermedades Tiroideas o Paratiroideas.
7.- Hábito tabáquico y/o baja ingesta de calcio.
8.- Talla baja y mal nutrición.
9.- Fractura por traumatismo menor.
10.Patologías como Insuficiencia Renal o Hepática Crónica.
11.- Niños con alteraciones óseas metabólicas, desnutridos

Prevención

En consideración a la prevención de la pérdida de la DMO, existen numerosas alternativas y medidas generales conocidas como, cambios en la dieta, evitar el consumo frecuente de alcohol, dejar de fumar y realizar actividad física.

Medidas tan simples como salir a caminar y subir escaleras a diario, ayudará especialmente a mejorar los valores de DMO en caderas y ejercicios controlados para la cintura, privilegiará una mejoría en los valores de la columna lumbar.

No debe olvidarse que la forma mas exacta de prevenir la Osteoporosis es el control del paciente con una Densitometría Osea con método Radiológico de doble haz, (DEXA), con controles a nivel de la columna y cadera, que es el único método validado internacionalmente por la OMS.

Terapias disponibles

Entre las terapias disponibles actualmente, con mayor frecuencia se incluyen la adecuada ingesta diaria de Calcio ( 1200 mg/día) y Vitamina D ( 400 – 800 UI/día ). Al igual están disponibles diferentes fármacos como Calcitonina en sus diferentes formulaciones, Terapia de Reemplazo Hormonal y mas recientemente compuestos Difosfonados, como Alendronato.

Estos últimos son los que han demostrado significativos mejores resultados que la terapia hormonal y la Calcitonina, ya que actúan básicamente como inhibidores selectivos de la reabsorción ósea, mediada por osteoclastos.

En general se recomienda emplear terapia con suplemento de calcio y vitamina D, en casos de pacientes normales pero con valores cercanos a Osteopenia, o en su nivel inicial. Ya en el nivel de Osteopenia moderada o avanzada y mas aún de Osteoporosis, se indicará terapia mas agresiva, que incluirá generalmente Calcio y Vitamina D, asociado a Difosfonados.

Seguimiento

En general, el seguimiento con Densitometría Ósea deberá realizarse en lapso no mayor de 1 año en caso de pacientes en las cuales se detecta Osteoporosis, para monitorizar respuesta a tratamiento, pudiendo considerarse en algunos pacientes controles ya a los 6 a 8 meses post terapia.

En caso de diagnóstico de Osteopenia, los controles se realizarán en lapso no mayor de 1 año, en los niveles moderado o avanzado y no mayor a 2 años en los casos iniciales. Controles en lapso no mayor de 3 años se plantea para pacientes con estudio inicial dentro de límites normales.

No es recomendable controles en un mayor lapso de tiempo, dada la presencia de pacientes perdedores rápidos de calcio, especialmente, si no se tiene un control previo evolutivo con Densitometría que la descarte. Según otros antecedentes clínicos presentes, estos tiempos para control de pacientes pueden disminuirse o eventualmente aumentarse.

 

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear