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GENERALIDADES

INTRODUCCION

Nociones Básicas para entender la M.N.

Radiación y Radioactividad
Radiación Gamma.
Radiación Beta.
Positrones.
Equipos Empleados
Gammacámara
Uno o mas detectores
Tomografía de Emisión de Positrones.
PET-CT
Densitómetro Óseo.
Características de los estudios en M.N.
Bases del Diagnóstico en M.N.

 

INTRODUCCIÓN

El siglo XXI nos depara grandes y rápidos cambios en Medicina Nuclear en el ámbito Diagnóstico, que ya se esbozaron a finales del siglo pasado y que se consolidarán sin duda durante las primeras décadas de éste, para lo cual, todo Médico, debe estar preparado y ser conocedor de estas nuevas técnicas, que describiré en sus aspectos clínicos prácticos mas importantes, que puedan ser de ayuda a Médicos en formación de Medicina Nuclear, como al igual de diferentes especialidades relacionadas, que emplean en su quehacer la Medicina Nuclear.

Esta edición, la segunda, está disponible en Internet para libre consulta (www.medicinanuclear.cl). Es la actualización y extensión del Manual Practico de Estudios en Medicina Nuclear, publicado en 1998 y 2000, el cual he ido desarrollado y completando en espacio de estos años. Incluye en esta oportunidad las técnica de Tomografía de Emisión de Positrones (PET) por Coincidencia y con equipos PET dedicados, técnicas de amplio desarrollo a fines del siglo pasado y comienzos de éste, que posiciona a la Medicina Nuclear, a la cabeza en el ámbito de las Imágenes Moleculares, ambas técnicas ya aprobadas por la Food and Drugs Administration y la Heath Care Financing Administration.

Se dará énfasis en referencias bibliográficas para los estudios de Positrones, por ser técnicas menos difundidas y considerando que la Cintigrafía tradicional es de mayor conocimiento en cuanto a su rendimiento.

Es mi deseo, con el tiempo, ir actualizando constantemente este libro, en Internet, para lo cual espero todos los aportes de todos los que puedan leerlo.

Los conocimientos adquiridos son trascendentes, sólo en la medida que podamos aplicarlos, compartirlos y entregarlos abiertamente.

 


Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear.
Director Sociedad Chilena Med. Nuclear

Jefe Servicio de Medicina Nuclear
Holding Avansalud
Santiago, Chile.

Dedicado a mis seres queridos y amigos de casa.

La Medicina Nuclear (MN), es una especialidad de diagnóstico por imágenes de tipo funcional-molecular, y en menor grado terapéutica, que emplea para tales fines, diferentes tipos de radioisótopos, en forma de fuentes abiertas, a diferencia de la Radiología ( Imagenología de predominio morfológico )y la Radioterapia externa que usan fuentes cerradas.

El uso médico de las sustancias radioactivas se remonta a casos esporádicos en seres humanos antes de los años 1930. La era de la Medicina Nuclear como tal, se remonta a la década del 40 al 50, siendo empleado entre los primeros isótopos, el Iodo radioactivo, en el tratamiento de pacientes con enfermedades tiroideas, habiéndose alcanzado el mayor crecimiento, posterior a la década del 70, con la aparición de gammacámaras planares (imágenes sólo en 2D), las cuales hacia principio de los 80 estaban conectadas a rudimentarios computadores.

La segunda mitad de la década de los 80 dio paso a la aplicación de estudios con gammacámaras tomográficas, SPECT (single photon emisión computed tomography), con posibilidad de reconstrucción de los estudios en imágenes 2D y 3D, conectadas a computadores con sofwares mas versátiles, abriendo todo un espectro nuevo aplicaciones, especialmente en estudios a nivel del Sistema Nervioso Central, Miocardio y de la columna vertebral, mejorando significativamente el rendimiento de los exámenes.

La década de los 90 marca otro hito de la Medicina Nuclear, con la realización de estudios de Positrones PET ( positron emission tomography ), y de SPECT con Coincidencia ( C-PET ), desarrollándose toda una nueva gama de estudios, a nivel metabólico y molecular, constituyendo sin duda, una verdadera revolución en el ámbito diagnóstico por imágenes.

El siglo XXl, inicia otro aspecto importante en la Medicina Nuclear, esencialmente funcional-molecular, por la aparición de equipos SPECT y especialmente PET, a los cuales se les incluye un Scanner, teniendo así la posibilidad de que a los estudios funcionales, se complementen con el componente anatómico, para una mejor correlación y posibilidad diagnóstica.

La resolución espacial llega a niveles insospechados anteriormente con rangos menores a 1 cm. para los equipos SPECT y de 0,5 cms para los equipos PET. Se mejora con esta complementariedad de técnicas, especialmente la especificidad diagnostica, sin invadir el campo de la Radiología, ya que para el Medico de Medicina Nuclear, constituye un apoyo anatómico para localizar alteraciones visualizadas en los estudios de PET, no realizando diagnostico en este campo.

Hoy en día la Medicina Nuclear constituye una herramienta de diagnóstico, de sustancial utilidad prácticamente en todas las especialidades médicas, siendo materia de estudio imprescindible y parte del currículo de formación de diferentes especialidades como la Cardiología, Oncología, Radiología, Neurocirugía, Pediatría, Cirugía, Endocrinología, Reumatología, Medicina Interna, Traumatología y Psiquiatría, entre otras.

UNA RAPIDA MIRADA A NOCIONES BÁSICAS, PARA ENTENDER LA MEDICINA NUCLEAR

1.- RADIACION Y RADIOACTIVIDAD.

La obtención de isótopos radioactivos en MN, se realiza por 3 medios:

- Generador
- Ciclotrón.
- Reactor de fisión nuclear.

El Generador es el mas frecuentemente usado en MN, siendo el generador de Tecnecio 99 metaestable (Tc-99m). Este isótopo se obtiene básicamente al hacer pasar un líquido eluyente de NaCl al 9%, a través de una columna de alúmina de Molibdeno 99, el cual extrae el Tc-99m. Su gran ventaja es la facilidad para tener este equipamiento, en el mismo Servicio de MN y obtener aquí el radioisótopo, sin riesgo para el personal o los pacientes.

Un ciclotrón es básicamente un acelerador de partículas que impactan un isótopo blanco precursor, el cual es capaz de reaccionar al impacto de estas partículas y producir emisores de Positrones. Requiere de gran implementación física y de personal calificado, lo que encarece la producción.

Por medio de Reactores de Fisión Nuclear, es posible obtener al igual radioisótopos, como Tc-99m. Este equipamiento físico es de gran envergadura, similar a un edificio de varios pisos. En él se generan los radioisótopos, para su posterior distribución a diferentes Servicios de MN.

Los Radionúclidos (átomos radioactivos), al desintegrarse emiten radiación, cuya energía, es característica para cada uno de ellos. Una de las formas de emisión de radiación, es la radiación electromagnética, en forma de Rayos Gamma o Fotones, la cual tiene la característica de no poseer masa, como tampoco carga eléctrica.

La vida media de un radionúclido, es al igual otra característica diferencial para cada uno de ellos, y corresponde al tiempo requerido, para que el número total de átomos radioactivos de un determinado elemento, disminuya a la mitad ( equivalente a la mitad de la radiación inicial emitida). Este puede ir desde menos de un segundo hasta cientos de años.

En Medicina Nuclear en general los radionúclidos utilizados tienen una vida media corta de sólo horas o algunos días y son de baja energía relativa, lo que da seguridad en su uso, al ser baja la radiación absorbida en el paciente, la que en general no es significativamente superior a las dosis de radiación en un examen habitual de la Radiología y en algunos casos significativamente inferior.

Radiación Gamma.

Para que un radionúclido sea utilizado en Medicina Nuclear, se requiere que trace una vía fisiológica, o sea constituyente molecular esencial. Por ejemplo el uso de Iodo radioactivo, que puede administrarse vía oral e incorporarse a nivel Tiroideo, para la síntesis hormonal. También es posible que éste sea ligado a una molécula que siga una vía metabólica definida (Radiofármaco). Es el caso del MDP (metilendifosfonato) que unido a Tc-99m, se incorpora en el metabolismo óseo.

El isótopo mas usado en Medicina Nuclear es el Tecnecio 99 metaestable (Tc-99m), el cual tiene una vida media de 6.02 horas y es emisor de energía gamma de 140 Kev.

Las emisiones gamma por su condición de corresponder a fotones (emisiones sin carga eléctrica ni masa en la practica) y no de partículas (emisiones con carga eléctrica y masa), interactúan con menor probabilidad con la materia, por lo que permite puedan ser detectados fuera del paciente, por medio de una Gammacámara.

Las concentraciones de los radionucleidos empleados en MN son muy bajas, por lo cual no son capaces de producir reacciones tóxicas o alérgicas, aún en pacientes con antecedentes de alergia, p.e. al Iodo.

Radiación Beta.

Para propósitos terapéuticos en MN, se emplean radionúclidos emisores de energía Beta, que es emisión de electrones ( partículas ) las cuales dada su condición de tales ( presentan masa y carga eléctrica ), interactúan rápidamente con la materia y son capaces de producir alteraciones a nivel molecular y celular . Dependiendo de su energía, son capaces de penetrar sólo algunos pocos milímetros en tejidos blandos o agua, por lo que no es posible obtener imágenes externas de su distribución corporal.

Las partículas beta son de alto poder energético ocasionando una mayor dosis de radiación a nivel local. Esta posibilidad es usada con fines terapéuticos de radioterapia por vía sistémica o local, ya que al igual que los radionucleidos emisores gamma, pueden emplearse por si solos, o unirse con una molécula para actuar en un órgano definido.

Positrones.

Otra forma de emisión de partículas lo constituyen los Positrones, que son electrones cargados positivamente emitidos por el núcleo del átomo, que interactúan con un electrón orbital negativo, aniquilándose y dando como resultado la emisión de 2 fotones de 511 Kev., los cuales se dirigen en direcciones opuestas en 180 grados. Esta condición permite la detección exacta de su punto de origen, empleándose para ello la Tomografía de Emisión de Positrones, PET, o los estudios de Coincidencia, C-PET.

Radionucleidos capaces de emitir radiación de Positrones son constituyentes orgánicos vitales, como el Oxigeno-15, Carbono-11, Nitrógeno-13 o el Fluor-18, siendo posible el estudio metabólico a nivel molecular, como de la Glucosa, ácidos grasos, CO2, H2O entre otros. Su empleo en la actualidad es especialmente en estudios Oncológicos, ocupando aproximadamente el 85 a 90% de los estudios en este tipo, esencialmente para detección de metástasis. El otro 10 a 15% de los estudios se realiza en Cardiología para evaluar viabilidad celular miocárdica y Neurología para determinar metabolismo cerebral, flujo cerebral y estudio de tumores.

EMISOR DE POSITRON
VIDA MEDIA
Fluor - 18
109,7 minutos.
Nitrogeno-13
9,96 "
Oxigeno-15
2,07 "
Carbono-11
20,4 "
Rubideo-87(*)
1,27 "

(*) se obtiene de Generador.

La dosis de radiación administrada a un paciente, se determina según la norma internacional de radiación, por medio del Becquerel ( Bq ). Un Bq. equivale a una desintegración por segundo de un isótopo cualquiera. En la practica diaria se utiliza mas frecuentemente el milicurie ( mCi ) que equivale a 37 MegaBq. Estos parámetros constituyen dosis de radiación administrada, que deben diferenciarse de la dosis de radiación absorbida real por el paciente ( rad ).

El Gray ( Gy ), es la cantidad total de energía absorbida por cualquier tejido. Un Gy equivale a 100 rad.

Debe desmitificarse el hecho de que los pacientes que concurren a un estudio de Medicina Nuclear reciben altas dosis de radiación. Esto constituye sólo una falta de conocimiento de las dosis reales recibidas. Uno de los casos mas demostrativos lo constituye la Cistografía isotópica versus su símil radiológica, donde la radiación para el paciente en MN es entre 100 a 200 veces menor.

2.- EQUIPOS EMPLEADOS.

A.- GAMMACAMARAS.

Una Gammacámara, como su nombre lo indica es capaz de detectar emisión gamma. Esto puede ser a modo de una imagen planar como una fotografía, que es la técnica mas utilizada, o por medio de la Tomografía de Emisión de Fotón Único, SPECT, que permite la obtención de imágenes en reconstrucción tomográfica con cortes de un órgano en sus planos sagital, coronal , transaxial y la reconstrucción de imágenes de tipo tridimensional. La capacidad de realizar cortes tomográficos, elimina la sobreposición de estructuras, y así la interferencia que se produce en las imágenes en 2 planos, mejorando la sensibilidad y resolución espacial de un estudio.

Una Gammacámara planar o una de tipo SPECT (figura 1), consta básicamente de: a) un cabezal detector de radiación, que esta constituido por, b) un colimador, que permite sólo el paso de radiación emitida paralela al cabezal, c) un cristal de centelleo, comúnmente de Yoduro de Sodio, que es capaz de detectar los fotones y transformarlos en un impulso eléctrico a través de, d) los foto tubos multiplicadores, para posteriormente, ser amplificados y procesados en cuanto a su ubicación espacial, manejados en un sistema conectado a, e) un computador que permite ver y procesar las imágenes funcionales del órgano estudiado.


Gammacámara SPECT de 1 detector, G.E.

Existen Gammacámaras 1, 2 ó 3 detectores. El mayor número de detectores no mejora la calidad o resolución del estudio, salvo para algunos casos puntuales en grado mínimo, pero si mejora el tiempo en el cual se realiza, siendo en algunos casos menos de la mitad, por ejemplo de 45 minutos para un Cintigrama Óseo en un equipo de 1 detector a 20 minutos aproximadamente, para uno de doble detector. Los equipos de 3 detectores, se emplean especialmente para estudios a nivel del S.N.C., en que si mejoran en cierto grado la resolución y aun mas el tiempo de examen, comparados especialmente con los equipos de un detector, aprox. 40 minutos versus 12 a 15 minutos.

B. Equipos de PET por Coincidencia.

Los equipos de Positrones por Coincidencia, son Gammacámaras SPECT de doble o triple cabezal, asociado a significativas mejoras de su función, con la incorporación de software y electrónica entre otros, que permite la detección de eventos coincidentes de positrones, colimados electrónicamente (sin colimadores de plomo).

La gran ventaja de los equipos de este tipo, es que pueden realizar indistintamente estudios tradicionales de Cintigrafía como de Positrones y a un costo significativamente menor.

Estos equipos pueden definir en rango de nanosegundos, dos eventos coincidentes (2 fotones de 511 KeV.) que “impactan” en ambos cristales detectores (cabezales), prácticamente simultáneamente. Estos eventos, son reconocidos por la electrónica incorporada al equipo, como eventos coincidentes, asignándoles un origen espacial común, según su ubicación en el cabezal detector, eliminando aquellos eventos que no caen dentro del rango temporal.

Philips Forte, de 4ª Generación, SPECT/PET-C con cristal de 5/8”, colimación electrónica y Corrección de Atenuación por fuentes de Cesio-137, en Clínica Avansalud, Providencia.

Estos estudios inicialmente fueron realizados con gammacámaras de doble detector que poseían, colimadores de plomo de ultra alta energía ( 511 KeV. para positrones ), los cuales de alguna manera simulaban la electrónica de coincidencia. En la actualidad son escasamente utilizado por su baja capacidad de detección de eventos útiles, baja calidad de imagen (resolución mayor de 2 cms) y demora en la adquisición del estudio, aunque constituye una forma económica, con algunas limitadas aplicaciones en cardiología para evaluación de Viabilidad.

Una segunda generación de equipos incorporó cristales de detección mas gruesos de 5/8”, a los tradicionales de 3/8” y posteriormente una tercera generación incorpora corrección de atenuación, lo que fue mejorando progresivamente la calidad y resolución de las imágenes

Hoy día, los modernos equipos de Coincidencia de Positrones, de 4ª generación, incluyen cristal detector de al menos 5/8”, colimación electrónica, Corrección de atenuación y circuitos de coincidencia mejorados que permite un significativo mayor conteo estadístico de 4 a 5 veces mayor que los equipos de 2ª ó 3ª generación y por ende resolución mejorada que alcanza a una resolución clínica de 1 cm o menos dependiente de la localización, validándose actualmente en Estados Unidos para estudios por Medicare.

Hay que considerar que en la medida que el cristal es mas grueso, su capacidad de detectar eventos de coincidencia aumenta, pero a la vez, se degrada levemente la resolución y por ende la calidad para las imágenes con isótopos de baja energía como el Tecnecio-99m ( 140 KeV.), por lo que debe combinarse, ambas alternativas de uso. Esto se logra de la mejor manera con un cristal de 5/8”. La resolución intrínseca para estudios con Tc-99m (140 Kev), de un equipo con cristal de 3/8” es de aprox. 3,5 mm y de 3,9 mm para uno de 5/8”, superando los 5 mm los cristales de una pulgada.

Algunas pruebas se hicieron con equipos que combinan un cristal de 3/8” de adosado a un cristal de alta densidad de Ortosilicato de Lutecio (LSO), especial para detectar positrones, con buenos resultados, pero se ha desechado en la práctica por su alto costo, sólo levemente inferior a un equipo de PET dedicado.

Rendimiento de los equipos PET-C, comparados con PET dedicados.

Los equipos de PET-C, son actualmente una buena alternativa en algunas patologías frente al PET dedicado, por su menor costo de examen. La mejor muestra de ello es que se han validado para exámenes en el sistema de salud de los Estados Unidos.

La menor resolución comparativa, es de aprox de 0.45 mm teóricos de un PET de última generación, con mas de 12.000 cristales, versus 0.5 mm en Coincidencia, aunque ambos, con resolución práctica clínica de 0.6 a 0.7 cm. v/s 1.0 cm., respectivamente.

Los equipos de PET-C en la actualidad, ya han superado en resolución a las primeras generaciones de equipos PET dedicados (No SPECT) de principios de la década de los 90, con resolución sólo muy levemente inferior a muchos equipos PET dedicados actuales .

Los estudios realizados desde el año 2000 en adelante, con equipos de 4ª generación, con cristal de 5/8” o mas, con corrección de atenuación , nueva electrónica y métodos de reconstrucción, son concordantes que para nódulos de 1,5 cms, la sensibilidad observada es prácticamente la misma que para los PET dedicados, y de un 90% para nódulos mayores de 1 cm.

Varios estudios han demostrado que la sensibilidad para evaluación de nódulos en tumores de cabeza y cuello es prácticamente la misma para ambos estudios, al igual que significativamente mejor en ambos casos, en sensibilidad y especificidad que la TAC. Ahora para nódulos pulmonares diferentes publicaciones hablan de sensibilidad de prácticamente un 100% comparado a PET-Dedicado en caso de nódulos mayores de 1,5 cms, habiéndose detectado con los equipos mas modernos, lesiones incluso de 0.8 cm. en cuello y tórax.

El menor rendimiento se alcanza en general en lesiones centrales del abdomen y a nivel hepático, donde la sensibilidad para detectar lesiones de 1 a 1,5 cms. es del orden del 85% y un 100% para las lesiones mayores de 1.5 – 2.0 centímetros.

Parte de la menor resolución se explica por la atenuación de la radiación producida por los diferentes órganos que rodean la lesión, la que es significativamente menor el cuello y el pulmón, en que predomina el espacio aéreo, lo que se mejora en parte con los equipos con corrección de atenuación.

C.- Tomografía de Emisión de Positrones ( PET ).

Un equipo PET dedicado, utiliza, una serie de cristales ( sobre 18.000 cristales en equipos actuales ) conectados a fototubos, similar en su base a una Gammacámara, pero a diferencia de ésta, agrupados en múltiples anillos de detección en 360º ( hasta 64 anillos ). El tipo de cristal empleado varía según el fabricante de los equipos siendo los mas frecuentemente usados:

- Germanato de Bismuto (BGO).
- Ortosilicato de Lutecio (LSO).
- Ortosilicato de Gadolineo (GSO).

Existen diferencias comparativas entre cada uno de ellos. En la actualidad los mas usados son los cristales de BGO (GE – Siemens CTI) luego de LSO (Siemens CTI) y de GSO (Philips).

La principal diferencia en los cristales, está dada por el tiempo de decaimiento para la detección de positrones del cristal, es decir, la capacidad para detectar eventos en forma sucesiva, lo que define, una mayor capacidad de detección y por ende menor tiempo de adquisición del estudio, que puede llegar a ser menor de 20 minutos en algunos equipos con cristales de LSO, versus no menos de 25 a 30 minutos para GSO y de 40 a 45 minutos para BGO.

Para el BGO el tiempo de decaimiento para detección es de 300 nanosegundos (ns.), 60 ns. para el GSO y de 40 ns. para LSO. A modo de comparación un cristal de Yoduro de Sodio tiene un tiempo muerto de 230 ns.

La adquisición de los estudios puede realizarse en modo 2D ó 3D. En el modo 2D, el cristal usa septas retráctiles de plomo o tungsteno, las que actúan como colimadores, con tal de disminuir los eventos de radiación producidos por scatter (fotones no pareados de una misma aniquilación, desviados de su eje de 180º por interacción con otros electrones, pero que llegan simultáneamente al detector), lo cual finalmente degrada la calidad de la imagen, haciendo algo mas lento el estudio. Muchos equipos actuales han optado por realizar estudios en 3D, es decir sin el uso de las septas, ya que existen nuevos software de reconstrucción iterativa, que mejoran la calidad de la imagen, evitando la degradación producida por el scatter, no habiendo en la práctica grandes diferencias en la calidad de la imagen final, con un significativo menor tiempo de adquisición para el 3D.

Es importante al igual realizar corrección de atenuación para mejorar la calidad de la imagen. La corrección de atenuación es vital especialmente para detectar lesiones de menos de 1,0 cm, con baja actividad y localizadas en una región central. Esta puede realizarse a modo de imágenes de transmisión con fuentes de Cesio o Germanio. Esto aumenta aún mas el tiempo de estudio, ya que debe realizarse por separado. Esto determina que los estudios en general tengan una duración entre 60 a 90 minutos en total.

Por su vida media las fuentes de Germanio requerirán de recambio como máximo cada 12 a 18 meses para mantener su efectividad y no demorar el estudio, a diferencia de las de Cesio, que son permanentes, dada su larga vida media, que supera la vida útil de los equipos.

Equipo PET, General Electric.

Los equipos PET dedicados son de alto costo de adquisición y de funcionamiento, lo que limita su fácil disponibilidad, aunque son cada vez mas centros a nivel mundial, los que la poseen. Su valor medio oscila entre U$ 1.5 a 2.0 millones.

Nueva generación de equipos incluye la unión de un equipo PET y un Scanner (TAC), equipos PET-CT, con lo cual se logra la capacidad de obtener imágenes moleculares, funcionales, asociadas a una imagen anatómica de alta resolución, especialmente en equipos multislice entre 2 a 16 cortes, llegando a resoluciones de menos de 1 mm. Esto también disminuye el tiempo de examen menos de 30 minutos, ya que la corrección de atenuación se hace simultanea al estudio de positrones. Algunas grandes Clínicas a nivel mundial, ya cuentan con esta tecnología de PET-CT.

La principal ventaja de usar PET-CT, es por la mejoría especialmente de la especificidad del estudio, mas que de la sensibilidad. Se describe mejoría en la especificidad de un 10 a 15% y de 5% en la sensibilidad, llegando hasta un 10% en lesiones menores de 1 cm.

Otra ventaja comparativa a los equipos de PET-CT, es en la capacidad de fusión inmediata en un mismo estudio, de imágenes, en relación a la fusión de imágenes de equipos separados, ya que es mas exacta al estar integrados. La dificultad radica en que al realizar la fusión especialmente para pequeñas lesiones, menores de 1 cms., no siempre se logra una buena sobreposición anatómica, por las posibles diferencias de posicionamiento del paciente y niveles de cortes anatómicos de la TAC. La gran limitante para la adquisición de estos equipos es su costo el que puede alcanzar los U$ 2,5 millones de dólares.


PET-CT, Siemens

D.- Equipos de Densitometría Osea.

Equipos iniciales de D.O. empleaban doble haz de rayos gamma (Dual Photon Absorciometry, DPA), técnica que cambió a los actuales emisores de un doble haz de rayos X, DEXA, por lo que esta técnica se inicia en el ámbito de la M.N., lo cual se mantiene hasta hoy día.

Equipos antiguos, demoraban en el estudio no menos de 20 a 30 minutos en total, para adquirir la columna lumbar y la cadera.

Equipos modernos pueden realizar estudios completos de columna y caderas, localizaciones validadas en forma universal para el estudio de la Osteoporosis, en menos de 1 minutos, empleándose técnicas tipo Fan-Beam o de haz en abanico y Péncil Beam, de haz puntual. Esta última es levemente mas lenta, con tiempo de examen de menos de 2 a 3 minutos, pero tiene a su favor una leve menor radiación al paciente y una leve mejor exactitud, aun cuando ambas son consideradas óptimas sin diferencias significativas.

Es posible realizar estudio de: Columna lumbar, Caderas, Antebrazo, Pediátrico, Cuerpo Entero y Periprotésico para fémur.

Otra metodología, con la cual no se ha logrado buenos resultados comparativos y de precisión, en mediciones, es por medio de Ultrasonografía (Sonometría), especialmente realizada en el talón, tibia y mano, por lo cual esta técnica sólo se ha reservado para promociones de controles de Densitometría Osea, en Clínicas pequeñas, que no poseen equipos modernos. Esta técnica llega a presentar un 25 a 30% de falsos positivos y negativos, con error de hasta el 7 a 10%. Su uso no se ha validado médicamente.

3.- CARACTERISTICAS DE LOS ESTUDIOS EN M.N.

Los estudios de MN en general presentan algunas características comunes entre las cuales se puede señalar:

- Posibilidad de realizar estudios de cuerpo entero en un solo examen.
- Dosis de radiación baja, en general similar o menor que un examen de Radiología.
- Son estudios poco invasivos, requiriendo en la mayoría de los casos sólo de inyección endovenosa.
- Costo general de un estudio Spect similar o menor que la TAC y menor que la RMN. Costo mayor en el caso de PET y similar a una RNM en el caso del C-PET.
- Permite obtener estudios semicuantitativos, en el caso del SPECT y cuantitativo para el PET.
- Realización del estudio no dependiente del operador.

4.- BASES DEL DIAGNOSTICO EN M.N.

Para los procedimientos diagnósticos en MN se emplean diferentes tipos de radioisótopos o radiofármacos, según el órgano que se desee evaluar.

Existen diferentes mecanismos por los cuales a través de un radiofármaco es decir un isótopo unido a una molécula que sigue una vía fisiológica (radiotrazador), es posible estudiar un órgano. Ello dependerá de las características de la molécula trazadora, a la cual se le ha unido un radionúclido, y del órgano en estudio.

Dentro de los mecanismos existentes, se pueden destacar, entre otros los de:

- Transporte activo desde la sangre, al órgano a estudiar, luego de la inyección endovenosa del radiofármaco. Por ejemplo los estudios renales, donde el fármaco es eliminado por esta vía. Es el caso del DTPA, del MAG3 y en los estudios tiroideos el Iodo 131 o el pertecneciato.

- La fijación a nivel tubular renal, en los estudios de DMSA

- La fagocitosis, por las células de Küpfer, de los compuestos coloidales, como el Sulfuro Coloide, en el caso de estudios del Hígado, Bazo o Médula Ósea.

- Otros: Impactación a nivel capilar, inhalación de microgotas, absorción de tipo Físico-química, marcación de glóbulos rojos.

Un detector externo, la Gammacámara, producirá entonces, imágenes de la distribución interna de la radioactividad administrada, que como se ha dicho dependerá del comportamiento biológico del isótopo administrado y del status funcional del órgano estudiado.

Cintigramas son entonces, básicamente, mapeos fisiológicos externos de la actividad funcional de un órgano a través de una Gammacámara.

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear