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CINTIGRAMA OSEO (CO)

Es el estudio de M.N. mas realizado en prácticamente todos los centros a nivel mundial, con frecuencia variable cercana al 40% al 60%, de todos los exámenes. El tipo de indicaciones d estye estudio en general se ha mantenido en el tiempo aunque algunas se han hecho altamente frecuentes como el caso de evalaución de CO por casos de Poliartralgias u Osteomialgias, que permite la evalaución de todo el esqueleto en un sólo examen de alta sensibilidad, para luego focalizar con algún otro estudio anatómico los focos mas activos en caso de recomendación diagnóstica complementaria. La indicación de estudio de CO por Poliartralgias es la indicación mas frecuente hoy en día, siendo solicitada por diversas especialidades inclusive de medicina general, junto con la evaluación oncológica para detección de Metástasis.

Radiotrazadores

Utiliza el CO como molécula trazadora mas frecuente el Metilendifosfonato, MDP, unido a Tc-99m, que por su estructura de difosfonado, se incorpora en el metabolismo óseo, siendo dependiente de la presencia de calcio y del flujo sanguíneo local, lo que determina su ubicación especialmente en focos osteoblásticos. El examen de rutina con este trazador luego de la inyección debe esperar cerca de 2 a 3 horas para permitir su adecuada fijación y depuración plásmatica, especialmente en obesos. Otra opción es el HDP ( hidroximetilen difosfonato), en dosis similares que permite realizar estudios inclusive desde los 60 minutos dada su mejor depuración plásmatica.

Esta molécula se acumula en menor grado además en tejidos blandos, en presencia de calcio, y es eliminada vía urinaria, visualizándose ambos riñones y vejiga.

Dosis e Indicaciones

Muchos de los datos acá entergados son la normativa de la Sociedad Americana de Medicina Nuclear y del American College of radilogy, del año 2013, en la cual baso mis estudios y protocolos. Mas detalle se puede revisar en www.acr.org.

El paciente se presenta al examen, sin necesidad de ayuno y es inyectado en una vena periférica, generalmente antebrazo, en dosis de 20 a 25 mCi, siendo citado entre 2 a 4 horas mas tarde para realizar el examen, el cual tiene una duración según se trate de equipos de 1 o 2 detectores de 45 o 25 minutos aproximadamente. Para niños la dosis debe ajustarse a 0,25 mCi/kg de peso con un mínimo de 1 mCi y pacientes obesos la dosis puede aumentar a 30 o 35 mCi inclusive, especialmente si se requiere de estudio con Spect.

Este tiempo es necesario, para permitir la fijación del Tc-99m MDP al hueso y su depuración de la actividad en partes blandas por vía renal. Por ello el paciente requiere hidratarse con al menos 1 a 1,5 litros de agua o algún otro liquido con tal de forzar duiresis y lograr el mejor contraste óseo en relación a la actividad circulante o de fondo. Debe concurrir a orinar inmediatamente previo al estudio para vaciar la vejiga y optimizar la visualización de la región del sacro, ademas de un tema de evitar la urgencia miccional durante el examen.

El mayor o menor tiempo de espera, viene dado en general, por el nivel metabólico del hueso, que determinará una mayor captación general de MDP en pacientes mas jóvenes o una mayor actividad circulante en obesos, además de las diferencias cinéticas de las moléculas de MDP o HDP. El tiempo de espera ste es menor en personas jóvenes ( tiempo de espera 2 a 3 hrs.), que en adultos mayores u obesos ( tiempo de espera 3 a 4 hrs). Niños y adolescentes en general no requerirán mas de 1,5 a 2 horas de espera.

Sólo como medida de precaución al término del examen se recomienda al paciente, no tener contacto con niños o mujeres embarazadas, por lapso de 24 horas.

Técnicas:

Según el tipo de diagnóstico de referencia la técnica a emplear puede cambiar para optimizar el diagnóstico. Debe acomodarse al paciente de buena manera con tal que se relaje y no se mueva mientras se desarrolla el examen.
Tradicionalmente el estudio requiere de colimadores de baja energía optimizados para uso de Tc-99m con energía de 140 Kev y alta resolución, con imágenes por anterior y posterior de cuerpo entero en barrido o estáticas.
En caso de barrido es necesario ajustar la velocidad promedio de este a 12 a 14 cms x min, lo que da un total de 18 a 20 minutos el scan completo con un ideal mínimo de no menos de 1 millón a 2 millones de cuentas. Para el caso de imágenes por partes anatómicas estás deben ser de no menos de 500 mil cuentas por imagen con matriz de 128 x 128 o 256 x 256. Para el esqueleto apendicular de 250 a 300 mil cuentas por imagen en matriz de 128 x 128.
Para imágenes de barrido en fase capilar ( pool ) de cuerpo entero, la velocidad is de unos 40 cms x minuto o imágenes estáticas de 3 a 5 minutos.
En los estudio con Spect, utilizados en evaluación de las articulaciones temporo-mandibulares y de columna lumbar o toráxica, la técnica debe incluir una adquisición tomográfica en 360°, con matriz de 128x128 ya que una matriz mayor no mejora en forma significativa la calidad ni resolución de la imagen, con 60 proyecciones de cada detector, es decir cada 3 grados, con duración de cada una de 20 a 25 segundos. Para equipos con 1 detector se recomienda ocupar 64 proyecciones, matriz 128 x 128 de 30 segundos cada una.

Uso de colimador de Pinhole (colimador de cono) es útil para mejorar la resolción en caso de evaluación de pequeños segmentos óseos y detectar pequeñas lesiones como en enfermedad de Perthes, evaluación e osteoma osteoide o evaluación de huesos del carpo en que se obtiene un marcado mejor detalle anatómico que en la imagen con colimador de septas paralelas. El tiempo de imagen para colimador de pinhole es en fase ósea tardía y la duración de entre 5 a 10 minutos. Lamentablemente esta opción es uso cada vez menos frecuente ya que este tipo de colimador muchas veces no viene incluido como opción en muchos equipos de doble detector mas vendidos en que el zoom de adquisisción al igual no es suficientemente óptimo.

Entre las técnicas de toma del examen se encuentran :

PLANAR : Es el método habitual de estudio en 2-D de cuerpo entero en proyecciones AP y PA o por partes.

TRIFASICO: Es altamente útil en casos de patología inflamatoria o infecciosa ya que se agrega una fase vascular , arterial y capilar, realizada en el primer y segundo minuto luego de la inyección respectivamente, ambas en forma focal en el área anatómica de interés clínica junto a la fase tardía ósea de cuerpo entero.

SPECT (examen tomográfico localizado): Permite reconstrucción de imágenes en ejes coronal, sagital y transaxial.
Esta especialmente indicado en evaluación de la columna vertebral aportando mayor resolución al disminuir la tenuación de fotones en tejido óseo, mejorando con ello la sensibilidad. Se reporta que los estudios de Spect mejoran la sensibilidad de pequeños focos lumbares en hasta un 25% y en las temporo-madibulares mejoran la detección de asimetrías de metabolismo como en la hiperplasia.

Spect con CT : Con equipos modernos de Spect/Ct está técnica permite una ideal correlación anatómica y metabólica osteoblástica, mejorando la especificidad del estudio, agregando un corto periodo de tiempo al examen promedio de 5 minutos por campo de adquisición , dependiendo del numero de cortes del TAC.

4ª FASE: Se agrega a las fases vascular, arterial y capilar ( primera y segunda fase) y la fase ósea normal de 2 a 3 horas ( tercera fase) una la fase tardía ms frecuente entre las 18 a 24 horas, esperando mayor depuración de actividad en partes blandas sobreproyectada en el hueso. Se realiza ocasionalmente en estudios de Osteomielitis y sus diagnósticos diferenciales.

Dosimetría del CO.

Para pacientesadultos las dosis son de 0.23 rad/mCi de Tc99m en la superficie del hueso que es su órgano crítico con dosis efectiva de 0.021 rem/mCi. En niños la dosis es algo mayor de entre 0,10 rem/mCi en menores de 1 año hasta 0.041 rem/mCi a los 10 años.

Dentro de los órganos críticos está la vejiga, por lo que se recomienda orinar inmediatamente luego de terminado el examen y orinar con relativa frecuencia especialmente durante las primeras 12 hras luego de realizado el examen .

Indicaciones para un estudio de CO:

Hoy por hoy, las indicaciones mas frecuentes de los estudios de Medicina Nuclear han ido cambiando a través del tiempo y de CO también.

Si bien la derivación para estudios de metástasis osteoblástcicas, sigue siendo de alta frecuencia, especialmente en centro de derivación oncológica, hoy es muy importante en este estudio la evaluación de las Poliartralgias, que han llegado a ser la derivación mas frecuente en centros ambulatorios o clínicas no oncológicas. No es infrecuente ver que múltiplers especialidades médicas envían pacientes a control de CO por este síntoma, como Reumatología, Traumatología, Medicina Interna, Pediatría, Neurología o Medicina General, entre las mas frecuentes.

1.- Evaluación de Artralgias.

Las Artralgias son causa frecuente de consulta de especialidad o de atención primaria. Se entiende por Politralgias el dolor de 4 ó mas articulaciones, pudiendo ser agudas o crónicas si su tiempo de evolución es de menos o mas de 6 semanas.
Se estima que cerca del 15% de las consultas de atención primaria es por Poliartralgias, siendo sus causas muy variadas, desde el ámbito de las enfermedaes reumatológicas como la Artritis Reumatoidea, Artritis reumatoidea juvenil , polimialgia reumatica o infecciosas ya sea virales o bacterianas, por cristales, vaculitis o también frecuente por Espondiloartropatías, como la espondilitis anquilosante, artritis reactiva, una artritis psoriática, donde destaca compromiso de grandes articulaciones y de forma característica existe compromiso del esqueleto axial. Característicamente se tratará de un hombre joven, con artritis periférica acompañado de dolor lumbar con rigidez matinal que mejora con el ejercicio. Esta es una causa de freecuente derivación reumatológica. (Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1151-60).

Las grandes ventajas de la C.O. en este tipo de pacientes son:

1.- Su dosis de radiación que no supera la de un Scanner.
2.- Costo muy similar a un scanner e inferior a la Resonancia magnética.
3.- Alta Sensibilidad para detectar alteraciones del metabolismo osteoblástico.
4.- Puede adelantarse en años a la aparición de las alteraciones a la radiología tradicional o en meses a los síntomas inclusive.
5.- Permite evaluar todas las articulaciones del cuerpo en un sólo examen.
6.- Evita tomar multiples estudios por separado permitiendo focalizar exámenes complementarios de imagenología.
7.- Optimiza costos y tiempo.

Su alta sensibilidad permitirá al igual hacer diagnóstico diferencial con otras patología que manifiestan polialgias, como las osteomialgias o la Fibromialgia que puramente no evidencian compromiso articular. Si bien la especificidad puede ser baja para diferenciar el tipo final de patología, el estudio es muy útil ya que puede diferenciar claramente entre un patrón normal y uno alterado y uno de tipo artrosis o un cuadro de tipo inflamatorio como la artritis donde el compromiso articular es mas difuso que focal articular como ocurre en los fenómenos degenerativos.
Parte importante será la experiencia del médico que informa el estudio. El valor predictivo negativo es muy alto cercano al 100% y el valor predictivo positivo al igual alto.
Ya se conoce por décadas que una CO positiva puede adelantarse en meses y años a la presencia de erosiones articulares de la Radiología como en la Artritis reumatoidea. ( Annals of Rheumatic disease, 1988; 47,183-189). Es importante analizar focalizadamente en estos casos las articulaciones de las manos y pies, que pueden obviarse de tomar, dentro del estudio de cuerpo entero, en forma diriguida.

Se evita también con CO el solicitar múltiples estudios de Rx. del esqueleto axial como apendicular y que es bien sabido sólo muestran alteraciones sólo cuando hay cambios anatómicos articulares, ya en etapa mas tardía.

Imagen que evidencia multiples focos de reacción osteoblástica en el esqueleto central, especialmente columna vertebral como también periférico, de predominio en las rodillas, de tipo Artrosis, donde predomina el compromiso de las carillas articulares.

Estudio de CO consistente con artropatía de predominio periférico, tipo Artritis, donde el compromiso articular es mas difuso.
Para casos de sinovitis, debe realizarse un estudio trifásico para lograr mejor sensibilidad sin olvidar los estudios con colimador tipo Cono, conocido como Pinhole. En estos casos se recomienda realizar un estudios de ultrasonido o de Resonancia Magnética por su alta sensibilidad, superior al CO.

Entesopatías.

La entesis es la zona de unión del tendón del músculo o ligamento al hueso y su patología denominada estesopatía. Es una patología frecuente en el ámbito de la Traumatología, siendo las mas frecuentes las de tipo inflamatorio o por sobrecarga mecánica, conocidas como Entesitis, de alta frecuencia como lesiones en deportistas y que se manifiestan en el estudio de metabolismo óseo por llegar a ser causa de reacción osea en la zona de inserción muscular a modo de reacción perióstica afectando las fibras de Sharpey ( fibras colágenas), que unen el músculo al periostio y al hueso en su corteza.


Unión osteotendinosa. La flecha muestra uanfibra de Sharpey, introduciéndose profundamente en la corteza ósea.

El periostio se forma de una capa externa fibrosa que contiene por ende fibroblástos y otra interna de recambio que contiene células osteogénicas que se transforman en osteoblástos.( Kostrominova et al, Ultrastructure of myotendinous junctions in tendon-skeletal muscle. Histology and Histopatology, 24:541-550.2009).

La tracción ósea por sobrecarga o reacción inflamatoria dará por ende una reacción osteoblástica adyacente, que será con muy alta sensibilidad, detectada en la Cintigrafía Osea, pudiendo el estudio hacerse en fase vascular, que manifestará mas claramente su componente inflamatorio.

Entre las mas comunes podemos mencionar la entesopatía plantar, aquiliana, infrapatelar o del saltador, las espondiloartropatías como también las del supraespinoso en el hombro y del glúteo menor en el trocánter mayor del fémur.


Imagen que muestra claramente reacción osteoblástica en la zona de inserción del músculo supraespinoso.
La CO por su condición de estudio metabólica se adelanta en la aparición a los cambios estructurales del hueso que son tardíos.

Los estudios de Cintigrafía Osea positivos, tienen relación directa con alteraciones hsitológicas significativamente mas grave de los tendones. Esto apoya el uso de la CO en la evaluación preoperatoria, como fue encontrado en un estudio de Green y Cols en pacientes con tendinitis rotuliana tratados quirúrgicamente.( Green y Cols. The correlation of bone scintigraphy and histologicaal findings in patellas tendinitis. Nucl Med Commun. Mar;17(3):231-4, 1996.)

Imagen de Entesopatía Aquiliana con fase vascular positiva.

El diagnóstico precoz en fase aguda es de gran importancia para evitar mayor daño al tendón que pueda causar su ruptura.
La CO, por su alta sensibilidad, además de evaluar todo el esqueleto pudiendo detectar lesiones a distancia y/o concomitantes en el paciente, que no es de escepción en deportistas, puede ser un muy buen complemento a estudios de Ecografía músculo-esqueletica, que es operador y equipo dependiente y de Resonancia Magnética, que tiene mayor costo.

En caso de patología del talón doloroso, la CO puede hacer el diagnóstico diferencial con fracturas de insuficiencia tarsiana, fascitis plantar o aquiliana o de osteonecrosis astragalina o del cálcáneo.

TUMORES OSEOS

Primarios

Malignos

Mayor utilidad del CO es sobre todo, por su frecuencia y significancia, en caso de Osteosarcoma. Se observa al Cintigrama, una imagen osteoblástica intensa, localizada mas frecuentemente en la región diafisiaria-metafisiaria de huesos largos en extremidades, especialmente las inferiores. Puede haber mayor actividad en toda la extremidad comprometida, lo que se da por aumento de la vascularización, sin traducir compromiso difuso.

A través del Cintigrama Óseo, mas que detectar la extención local del compromiso en que tiene mayor utilidad la Resonancia Magnética que puede definir mejor los bordes del tumor, pero con el CO podemos detectar si se trata de una lesión única o existe compromiso a distancia, que si bien ocurre con una baja frecuencia, no mayor del 15% de los casos aproximadamente, hace necesarios descartarla, ya que en caso de ser positiva, se traduce en un cambio en la conducta terapéutica. Una alternativa es la Resonancia magnética de cuerpo entero, teniendo en contra su mayor costo aproximado 3 a 1 con el CO.

Benignos.

Indicación frecuente es al igual, la evaluación de sospecha de tumores a la Radiología, para confirmar etiología o en imágenes no bien definidas, especialmente en casos de duda diagnóstica.

En general lesiones Radiológicas de aspecto no lítico, si son benignas, se comportarán con baja, mínima o nula reacción osteoblástica, lo que orienta a patología benigna.

Excepción a esta regla, la encontramos por su frecuencia, en el Osteoma Osteoide, que muestra patrón positivo en las fases vascular y ósea, siendo una lesión osteoblástica de al menos moderada intensidad muy bien definida. Otras excepciones pueden verse en casos de:

- Quiste Oseo Aneurismático.
- Condroblastoma.
- Displasia Fibrosa.
- Osteoblastoma.
- Tu. De células Gigantes.
- Enfermedad de Paget.

Metástasis.

Esta es una de las indicaciones mas frecuentes de derivación de estudios en la Medicina Nuclear a pesar del tiempo y aparición de nuevas técnicas como los estudios de PET, especialmente de F-18 Fluoruro de Sodio. Mientras no se masifiquen estas técnicas el CO seguirá siendo el principal medio de diagnóstico para detectarlas especialmente en Cáncer de Mama o de Próstata.

Las metástasis óseas se pueden presentar como lesiones osteoblásticas u osteolíticas ya sea como focos únicos o múltiples, siendo su número indeterminado en la evolución pudiendo llegar a ser generalizados, comprometiendo inclusive practicamente todo el esqueleto.

Los antecedentes clínicos son de vital imortancia para poder determinar si focos observados pueden o no corresponder a una determinada patología, debido a la baja especificidad del CO. El antecedente de Cáncer en el paciente es significativo en el momento de concluir el informe médico o antecedente de trauma previo en determinar una fractura.
Existen algunos patrones cintigráficos que por sus características unidos a la clínica, son con alta probabilidad metástasis, casi patognomónicos y otros donde es estrictamente necesaria la correlación con la radiología, para confirmar patología ósteoarticular, especialmente en la columna vertebral. Hoy esta duda diagnóstica es cada vez menor por el uso mas frecuente de los equipos de Spect/Ct.

En general la especificidad del estudio será baja para pocas lesiones o focos únicos, siendo fundamental en estos casos la correlación clínica para mejorar el rendimiento. El cintigrama óseo eso si, es el examen con mayor sensibilidad para la detección de metástasis osteoblásticas, además de permitir el estudio del esqueleto en una sola imagen.

Ante un paciente con sospecha clínica de metástasis el médico tratante seguirá una serie de pasos con tal de confirmar o descarta esta condición con tal de definir la terapia mas adecuada.

A continuación se muestra un algoritmo propuesto para la evaluación de pacientes.

Sospecha de metástasis óseas

Cintigrama óseo
Patognomónico
Dudoso
Normal
Terapia
Radiología
Control
Positiva
Negativa
Terapia
Examen complementario
( TAC, RMN, Biopsia)
Negativo
Positivo
Control
Terapia

Típicamente el patrón cintigráfico casi patognomónico para metástasis óseas, será la presencia de múltiples focos de actividad osteoblástica aumentada de distribución irregular, algunas confluentes de predominio en el esqueleto axial, no confinadas a zonas articulares puras.

Otro patrón a señalar es el de “Super Scan”, que podemos definir como actividad osteoblástica globalmente aumentada de carácter difuso en el esqueleto axial que respeta cráneo y prácticamente sin visualización de las siluetas renales y de actividad en vejiga. Esto se explica por la presencia de metástasis óseas generalizadas, con lo cual prácticamente todo el radiofármaco es atrapado en esqueleto, no habiendo en la práctica disponibilidad de este para ser eliminado. La poca actividad en cráneo no tiene una explicación bien definida.

En caso de realizar el examen en imagen segmento a segmento, la característica del súper scan, es que las imágenes rápidamente adquieren el número de cuentas, predefinido para cada imagen.

En ocasiones frente a quimioterapia en cáncer de mama es posible observar lo conocido como “fenómeno de la flama” que es el aumento de la reacción osteoblástica en focos previos de metástasis al cintigrama. Esto se explica no por una progresión de la enfermedad sino por un aumento de la vascularización local y reacción osteoblástica reparativa con neoformación ósea que se traduce en una buena respuesta al tratamiento.

La presencia de lesiones fotopénicas al cintigrama óseo, traduce la presencia de lesiones líticas a la radiología. Este patrón es mas difícil de diagnosticar a la Cintigrafía ya que estas metástasis pueden ser pequeñas y si no están rodeadas de reacción osteoblástica periférica pueden pasar desapercibidas si no hay un análisis acucioso.

Este patrón es posible de encontrar especialmente en el mieloma múltiple. Otros tipos pueden observarse en algunos tumores de tipo Anaplástico y en ocasiones en metástasis por
cáncer renal, entre otros.

Ocasionalmente y en forma incidental puede observarse en pacientes con o sin antecedentes de cáncer, actividad en relación a partes blandas, que tiene una traducción incierta la mayoría de las veces. Otras como en el caso de imágenes de aspecto nodular en un campo pulmonar único o múltiple u otros focos en la región mamaria pueden traducir focos cancerígenos, que es indicado estudiar, aun cuando no hay un patrón cintigráfico específico para ello. Al igual en la región abdominal hemos podido observar actividad sobre las siluetas renales o en relación a ellas, defectos actividad que traducen reemplazo del tejido renal normal.

Por otro lado a veces, dada la alta vascularización de las metástasis estas aparecen en la Cintigrafía como zonas mas activas que la actividad circulante o en ocasiones podemos ver defectos fotopénicos que traducen atenuación por una zona tumoral de mayor densidad que los tejidos normales.

Posibles patrones cintigráficos de metástasis óseas:

1.- Foco osteoblástico único.
2.- Focos múltiples axiales no articulares, confluentes.
3.- Súper Scan.
4.- Lesión fotopénica rodeada de halo osteoblástico.
5.- Fenómeno de la flama.
6.- Captación en tejidos blandos.
7.- Normal, en falso negativo, como zonas del cartílago de crecimiento pequeños focos de tipo osteolítico que no captan el trazador.

Diagnóstico diferencial debe realizarse especialmente en pacientes politraumatizados o en Enfermedad de Paget entre otras.

La sensibilidad del estudio es prácticamente de un 100% para focos osteoblásticos, con Especificidad que varía según el patrón cintigráfico, antecedentes clínicos y evolución cintigráfica de las lesiones.

Las radiografías son inicialmente negativas y se harán positivas sólo con perdida mineral ósea de al mayor un 30 al 50%, por lo cual la sensibilidad de la Cintigrafía es muy superior.

La mayor utilidad actual del Cintigrama Óseo es en el seguimiento de carcinoma de :

- Próstata
- Mama.
- Pulmonar.
- Renal.
- Tiroides.
Otros.

Para el caso de Carcinoma de Próstata, se recomienda su realización en fase de etapificación y/o seguimiento en caso de Antígeno prostático específico mayor de 10 y para evaluar respuesta a terapia. Especialmente frecuente es el compromiso óseo secundario en Pelvis y Columna lumbar, sitios en los cuales siempre debe sospecharse una metástasis en caso de visualizarse un foco osteoblástico.

Metástasis óseas generalizadas en Ca. de Próstata.

En el caso de Ca. de mama su utilidad es especialmente para etapificación en casos de clasificación en grados III o IV y para seguimiento, el cual se realiza en muchos casos anualmente, durante los primeros años. Compromiso frecuente es la zona del esternón. Un foco único en esternón, si no hay antecedente de traumatismo, tiene un 50% de probabilidad de ser una metástasis.

Para otros tipos de Ca. en general no se recomienda como primera línea de estudio salvo que exista la sospecha clínica de metástasis óseas o se trate de cuadros avanzados, con alta probabilidad de compromiso óseo.

En el caso de los tumores de predominio lítico, como en el mieloma múltiple o algunos tumores anaplásticos, pueden dar Cintigrama negativo con radiología positiva o sólo mostrar tenue mayor actividad periférica a la zona de lisis, por lo cual la sensibilidad del Cintigrama es menor.

2. Evaluación de microfracturas o periostitis.

La mayor utilidad está dada en su sospecha clínica y la presencia de una Rx normal post trauma agudo o repetitivo, en el caso de dolor con Rx negativa y antecedente de trauma, ya que prsenta la Cintigrafía alta sensibilidad a un costo de evaluación menor que la Resonancia Magnética en:

- Fracturas Costales u ocultas.
- Fx. por stress.
- Fx. por avulsión.
- Shint splints.
Pseudo-artrosis.
Periostitis.
Os Trigunum.

Imagen de fractura por stress en la tibia derecha en corredor de maratón.

Fracturas costales de distribución lineal.

Reacción cortical femoral y tibial
bilateral consistente con périostitis y shint splint en deportitista.

Síndrome Os trigonum

3. Toda Radiología negativa o dudosa con sospecha de patología ósea.

Es conocido que la radiología convencional sólo se hace positiva una vez que se producen cambios anatómicos, port lo cual al ser la CO un estudio de tipo metabólico será antes positiva.
Normalmente lo que primero se afecta frente a alguna patología es el metabolismo, luego pueden aparecer sintomas y finálmente la alteración anatómica.

Secuencia de Fisiopatólogico/imágenes

Patología → Cambio metabólico → Sintomas → Cambio Anatómico.
( CO + )
( Rx + )

4. Diagnóstico diferencial de cuadros inflamatorios-infecciosos osteoarticulares y de partes blandas. Requieren de estudio trifásico.(3f)

- Celulitis
- Osteomielitis.
- Osteoartritis.

El estudio muestra como característica en el caso de la Osteomielitis, el ser positivo en las tres fases, arterial, capilar y ósea, lo que permite diferenciarlo de las anteriores.

Para el caso de la celulitis predomina las 2 primeras fases, pudiendo verse a lo mas una leve reacción osteoblástica, mas bien por aumento de la vascularización.

En el caso de la Osteoartritis al igual el estudio es positivo en las 3 fases pero el compromiso visible de la articulación, hará la diferencia, con reacción osteoblástica en ambos lados de la zona articular.

La Cintigrafía muestra un patrón positivo, hasta 7 a 10 días antes que radiología en el caso de la Osteomielitis. Su sensibilidad y especificidad son cercanas al 90%, disminuyendo levemente sólo en neonatos o pacientes muy ancianos.



Fases vascular y ósea en osteomielitis distal femoral derecha.

Fases vascular y ósea en Osteomielitis distal del fémur izquierdo.

5. Evaluación de prótesis óseas.

La indicación mas frecuente lo constituyen el diagnóstico de posible Infección periprotésica, de aflojamiento o su diagnóstico diferencial.
En el caso del aflojamiento el patrón típico es el aumento de actividad osteoblástica en la zona trocantereana y en la base de la prótesis. Para el diagnóstico de Infección el patrón será positivo en la fase vascular, asociado con reacción osteoblástica periprotésica difusa.

Infección periprotésica cadera derecha.

Fases arterial, capilar y osteoblástica en Infección de
Prótesis de rodilla izquierda.

6.- Osteonecrosis (ON) o necrosis Avascular. Enfermedad de Perthes.

La Osteonecrosis se produce luego de un evento isquémico del hueso y médula ósea de diferente etiología pero muchas veces no conocida o idiopática. En etapas muy iniciales puede ser dificil de diagnosticar, no siendo evidente a la Radiología tradicional, hasta pasado varios días o semanas y se produce ya reabsorción ósea o fractura.

Estudios de imágenes como la Cintigrafía osea es un muy buen método de screening por su alta sensibilidad que llega al 91%, especialmente si se trata de focos mayores de 5 mm, o emplenado estudios tomográficos Spect, siendo la Resonancia Magnética (RM) el estudio mas exacto cuando se emplea equipos de alto campo de 1.5T o mayores. La sensibilidad reportada de la RM de alto campo para diagnóstico de Osteonecrosis es de 88%, con especificidad de 100% y 94% de exactitud y de 78%, 75% y 76% respectivamente para la CO planar, sin spect. Sin embargo para equipos de RM de bajo campo como de 0.6T la sensibilidad de la Cintigrafía con Spect puede ser algo mayor.(Magn Reson Imaging. 1987;5(6):431-42), Eur J Radiol. Sep 1992;15(2):107-12.

No es infrecuente encontrar mas de un sitio de osteonecrosis especialmente si esta es de tipo idiopático o de terapia esteroidal donde puede verse con una frecuencia que supera el 65%, en las cuales se sospecha de mas de un foco en la cual la CO será de gran utilidad.(Amn Rheum Dis 2001;60: 14-20). La sensibilidad de la Tomografía computada TAC, es menor que la RM o la CO, llegando a sólo un 55% y a 41% la Rdaiología convencional.

En pacientes con marcapasos, clips por cirugía especialme nte intracraneal o claustrofobia que no pueden realizarse una RM, la CO será la mejor alternativa para su diagnóstico.

Enfermedad de Perthes.

La E.de Perthes es una enfermedad de la cadera de la niñez, como resultado de un infarto del hueso epifisiario la cabeza femoral, representando un tipo de necrosis avascular de tipo idiopático, que afecta con mas frecuencia entre los 4 a 8 años de edad, mas frecuente 3 a 5 veces, en niños que niñas.
http://www.medmedia.com/orthoo/242.htm. Accessed April 18, 2002.

Para el caso de Enfermedad de Perthes, el diagnóstico con CO se puede realizar en una etapa muy precoz, desde el momento en que se produce la alteración de la perfusión, de allí la importancia del estudio, para iniciar cuanto antes la terapia.

La Radiología a pesar que por su disponibilidad es el primer estudio a considerar puede ser negativa varios meses incluso, hasta que se observe una deformación de la cabeza femoral o se encuentre otros hallazgos indirectos. Los estudio de Tomografía radiológica, deberían evitarse por su alta dosis de radiación en niños o niñas, mas por si irradiación a gónadas, considerando hay otras alternativas. Sólo la Resonancia Magnética esta alterada precozmente, evidenciando edema, aunque su costo es significativamente mas alto que el CO.

Se puede realizar también por medio de la CO, seguimiento de pacientes para E. de Perthes, mostrando la Cintigrafía patrón variable según la evolución o definir según los hallazgos un valor pronóstico.

Enfermedad de Perthes bilateral, con recuperación de la
actividad osteoblástica en la cabeza femoral derecha.

Ausencia de actividad osteoblástica en la cabeza femoral izquierda

En resumen la CO será útil especialmente en ON para:

Pacientes que no se puden realizar una RM.
Resultado negativo de la RM.
Disponibilidad de Equipo de RM de bajo campo.
Sospecha de mas de un foco de ON.

7. Enfermedades Metabólicas.- Enf. de Paget.
Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo,
Osteomalasia, otras.

Caso de Hiperparatiroidismo donde se observa aumento de actividad en las extremidades, asociado a fracturas del sacro y pelvis.

8. Diagnóstico de Sacroileitis.

Requiere análisis visual y de medición de índice sacroiliaco, con valor normal en adultos entre 0.9 - 1.45 de carácter simétrico.
Este valor presenta variación especialmente en niños y adolescentes, donde los valores normales se encuentran ente 1.0 - 1.55, y en personas mayores los valores se encuentran entre 0.8 y 1.35. No hay diferencia significativa por sexo.
Falsos positivos pueden aparecer al analizar índice sacroiliaco, por mayor actividad en la zona alta del sacro y por medición incorrecta por pixeles mas activos y por posicionamiento incorrecto de las áreas por lo cual su evalaución por si sóla no siempre es suficiente por estas consideraciones.

9. Evaluación de tumores óseos benignos.

- Osteoma osteoide(3f)
- Displasia fibrosa.
Osteoblastoma.

10 Evaluación de Distrofia Simpático Refleja o Síndrome Doloroso Regional complejo ( Otros nombres: Causalgia, Sudeck)

Constituye una patología de no siempre fácil diagnóstico inicial, caracterisándose por dolor al menos moderado, difuso en la extremidad comprometida, ya sea pie o mano, asociado a cambios vasomotores en la piel, enrojecimiento, edema y muchas veces a hiperestesia. Existe en muchos casos antecedente de un traumatismo previo como un esguince o fractura, varios meses antes inclusive 5 o 6, no siendo este el único antecedente, puede ser diversas patologías, existiendo hiperreacción tardía del sistema simpático, que produce estos cambios.

El mayor rendimiento dela CO es con fase vascular ( Trifásico) en los primeros 4 a 5 meses de evolución, mostrando patrón altamente sensible y específico, mayor al 95%. Su patrón característicos es con aumento de vascularización y actividad osteoblástica a nivel periarticular de carácter moderado, en la extremidad comprometida, como se observa en al siguiente imágen. Los estudios de radiología pueden evidenciar tardiamente disminución de la densidad ósea. La Resonancia Magnética es inespecífica en estos casos. (Reflex sympathetic dystrophy. Rheumatology (Oxford). 2000 Jul;39(7):692-5.)



Fase capilar a la izquierda que evidencia aumento de actividad difuso
a derecha y reacción osteoblástica a derecha en articular.

11. Evaluación en Displasias Oseas ( Displasia fibrosa, meloreostosis, osteopetrosis, osteogénesis imperfecta y otras), histiocitosis e injertos óseos.

Paciente con Enfermedad de Erdheim Chester.

12. Evaluación de Osteoporosis Regional Transitoria.

El patrón observado es de aumento de actividad osteoblástica que compromete la cabeza, cuello y región intertrocantereana femoral. Su diagnóstico diferencial se plantea con la necrosis avascular de la cabeza femoral en que el compromiso es sólo de esta región.

13. Elección de sitio de biopsia ósea.
La CO permite determinar el mejor lugar de biopsia y evitar falsos negativos, por su localización y acceso como intensidad de la reacción osteoblástica.

14. Planificación de Radioterapia.
Definir campos o lugares de mayor reacción osteoblástica por metástasis para radioterapia.

15.- Osteocondritis.

 

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear