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CINTIGRAMA OSEO

Es el estudio de M.N. mas realizado en prácticamente todos los centros a nivel mundial, con frecuencia variable cercana al 40% al 60%, de todos los exámenes.

Utiliza como molécula trazadora el Metilendifosfonato, MDP, unido a Tc-99m, que por su estructura de difosfonado, se incorpora en el metabolismo óseo, siendo dependiente de la presencia de calcio y del flujo sanguíneo local, lo que determina su ubicación especialmente en focos osteoblásticos.

Esta molécula se acumula en menor grado además en tejidos blandos, en presencia de calcio, y es eliminada vía urinaria, visualizándose por ende, ambos riñones y vejiga. En los procesos inflamatorios, por su mayor vascularización, es posible al igual visualización de tenue actividad, en las imágenes tardías, en partes blandas.

El paciente se presenta al examen, sin necesidad de ayuno y es inyectado en una vena periférica, generalmente antebrazo, en dosis de 20 a 25 mCi, siendo citado entre 2 a 4 horas mas tarde, para realizar el examen. Este tiempo es necesario, para permitir la fijación del Tc-99m MDP al hueso y su depuración de la actividad en partes blandas, por vía renal. Por ello el paciente requiere hidratarse con al menos 1 a 1,5 litros de agua o algún otro liquido y concurrir a orinar las veces que sea necesario, como también previo al estudio, para vaciar la vejiga, con tal de lograr el mejor contraste óseo, con relación a la actividad circulante o de fondo.

El mayor o menor tiempo de espera del paciente para el estudio luego de la inyección del Tc-99m MDP, viene dado en general, por el nivel metabólico del hueso, que determinará una mayor captación del MDP. Este es mas rápido en personas jóvenes ( tiempo de espera 2 a 3 hrs.), que en adultos mayores ( tiempo de espera 3 a 4 hrs.). Menores de edad, en general no requerirán mas de 1,5 a 2 horas.

Considerando las medidas internacionales de radioprotección, sólo como medida de precaución al término del examen, se recomienda al paciente, no tener contacto con niños o mujeres embarazadas, por lapso de 24 horas.

Técnicas:

- PLANAR, método habitual de estudio en 2-D de cuerpo entero.

- TRIFASICO, determina la evaluación de las fases arterial, capilar, ambas en forma focal en el área anatómica de interés clínico, y ósea, de cuerpo entero.

- SPECT.(examen tomográfico localizado). Permite reconstrucción de imágenes en ejes coronal, sagital, transaxial y 3D.
Está especialmente indicado en evaluación de la columna vertebral. Su utilidad es dudosa en otras localizaciones, prefiriéndose muchas veces sólo proyecciones adicionales, planares.

- 4ª FASE. Término que se utiliza para la evaluación tardía de 18 a 24 horas, en estudios de osteomielitis y sus diagnósticos diferenciales, esperando mayor depuración de actividad en partes blandas, en caso de duda diagnóstica.

Indicaciones:

1. Diagnóstico y seguimiento de Tumores óseos.

- Primarios.

Malignos.

Su utilidad es sobre todo, por su frecuencia y mas por su significancia, en el caso del Osteosarcoma. Se observa al Cintigrama, una imagen osteoblástica intensa, localizada mas frecuentemente en la región diafisiaria-metafisiaria de los huesos largos en extremidades, especialmente las inferiores. Puede haber un cierto grado de mayor actividad en toda la extremidad comprometida, lo que se da por aumento de la vascularización, sin traducir compromiso difuso.

A través del Cintigrama Óseo, mas que detectar la extensión local del compromiso, en que tiene mayor utilidad la Resonancia Magnética, podemos detectar si se trata de una lesión única o existe compromiso a distancia, que si bien ocurre con una baja frecuencia, no mayor del 15% de los casos aproximadamente, hace necesarios descartarla, ya que en caso de ser positiva, se traduce en un cambio en la conducta terapéutica. Es importante al igual el seguimiento de estos pacientes con nuevos Cintigramas Óseos en lapso no mayor de 6 meses a un año, al menos inicialmente.

Benignos.

Indicación frecuente es, al igual, la evaluación de sospecha de tumores a la Radiología, para confirmar etiología o en imágenes no bien definidas, en casos de duda diagnóstica.

En general lesiones Radiológicas de aspecto no lítico, si son benignas, se comportarán con baja, mínima o nula reacción osteoblástica, lo que orienta en el cintigrama a patología benigna.

AP
AP Focal

Imágenes de Pelvis que evidencia foco compatible con Osteoma Osteoide.

Excepción a esta regla, la encontramos por su frecuencia, en el Osteoma Osteoide, que muestra patrón positivo en las fases vascular y ósea, siendo una lesión osteoblástica de al menos moderada intensidad, focal, muy bien definida. Otras excepciones pueden verse en casos de:

- Quiste Oseo Aneurismático.
- Condroblastoma
- Displasia Fibrosa
- Osteoblastoma
- Tu. De células Gigantes.

Imágenes tomográficas en columna lumbar, corte sagital, donde se observa un foco en el cuerpo vertebral de L1, el cual estudiado por Resonancia Magnética dirigidamente demostró ser un Hemangioma. Existe al igual un pequeño foco zigoapofisiario en L4-L5.

Metástasis

Es una de las indicaciones mas frecuentes en la Medicina Nuclear.

Las metástasis óseas se presentan ya sea como focos únicos o múltiples, siendo su número indeterminado. Existen algunos patrones cintigráficos que por sus características, son con alta probabilidad metástasis, casi patognomónicos y otros donde es estrictamente necesaria la correlación con la radiología u otros métodos, para confirmar patología osteoarticular, especialmente en la columna vertebral.

Metástasis en el esqueleto axial en Ca. de Próstata.


En general la especificidad del estudio será baja para pocas lesiones o focos únicos, siendo fundamental en estos casos la correlación clínica para mejorar el rendimiento. El cintigrama óseo eso si, es el examen con mayor sensibilidad para la detección de metástasis osteoblásticas, además de permitir el estudio del esqueleto en una sola imagen.

Ante un paciente con sospecha clínica de metástasis el médico tratante seguirá una serie de pasos con tal de confirmar o descarta esta condición y definir la terapia mas adecuada.

A continuación se muestra un algoritmo propuesto para la evaluación de pacientes con sospecha de metástasis óseas.

Típicamente el patrón cintigráfico casi patognomónico para metástasis óseas, será: Presencia de múltiples focos de actividad osteoblástica aumentada de distribución irregular, algunas confluentes de predominio en el esqueleto axial, no confinadas a zonas articulares puras.

Otro patrón a señalar es el de “Súper Scan”, que podemos definir como actividad osteoblástica globalmente aumentada de carácter difuso, en el esqueleto axial, que respeta cráneo, prácticamente sin visualización de las siluetas renales y de actividad en vejiga. Esto se explica por la presencia de metástasis óseas generalizadas, con lo cual casi todo el radiofármaco es atrapado en esqueleto, no habiendo en la práctica disponibilidad de éste, para ser eliminado. La poca actividad en cráneo no tiene una explicación bien definida.

En caso de realizar el examen en imagen segmento a segmento, la característica del súper scan, es que las imágenes rápidamente adquieren el número de cuentas, predefinido para cada imagen que normalmente dura 3 a 4 minutos, es posible alcanzarla en un minuto o menos.

En ocasiones frente a quimioterapia en cáncer de mama es posible observar lo conocido como “fenómeno de la flama”, que es el aumento de la reacción osteoblástica en focos de metástasis en un cintigrama previo. Esto se explica no por una progresión de la enfermedad, sino por un aumento de la vascularización local y reacción osteoblástica reparativa, con neoformación ósea, que refleja una buena respuesta al tratamiento.

La presencia de lesiones fotopénicas al cintigrama óseo, traduce la presencia de lesiones líticas de la radiología. Este patrón es mas difícil de diagnosticar a la Cintigrafía, ya que estas metástasis pueden ser pequeñas y si no están rodeadas de reacción osteoblástica periférica, pueden pasar desapercibidas, si no hay un análisis acucioso.

Este patrón de lesiones frías o fotopénico, es posible de encontrar especialmente en el Mieloma Múltiple. Otros tipos pueden observarse en algunos tumores de tipo Anaplástico y en ocasiones en metástasis por cáncer renal, entre otros.

Ocasionalmente y en forma incidental puede observarse en pacientes con o sin antecedentes de cáncer, actividad en relación a partes blandas, que tiene una traducción incierta la mayoría de las veces. Otras como en el caso de imágenes de aspecto nodular, en un campo pulmonar único o múltiple o focos en la región mamaria pueden traducir focos cancerígenos, que es condición estudiar, aun cuando no hay un patrón cintigráfico específico para ello. Al igual hemos podido observar defectos de actividad en las siluetas renales, que traducen reemplazo del tejido renal normal.

Posibles patrones cintigráficos de metástasis óseas:

1.- Foco osteoblástico único.
2.- Focos múltiples axiales no articulares, confluentes.
3.- Súper Scan.
4.- Lesión fotopénica rodeada de halo osteoblástico.
5.- Fenómeno de la flama.
6.- Captación en tejidos blandos.
7.- Normal, en falso negativo, como zonas del cartílago de crecimiento.

Diagnóstico diferencial debe realizarse especialmente en pacientes politraumatizados o en Enfermedad de Paget entre otras.

La sensibilidad del estudio es prácticamente de un 100% para focos osteoblásticos, con Especificidad que varía según el patrón cintigráfico, antecedentes clínicos y evolución cintigráfica de las lesiones.

Las radiografías son inicialmente negativas y se harán positivas, sólo con pérdida mineral ósea mayor de un 30 al 50%, por lo cual la sensibilidad de la Cintigrafía es superior.

La mayor utilidad actual del Cintigrama Óseo es en el seguimiento de carcinoma de:

- Próstata
- Mama.
- Pulmonar.
- Renal.
- Tiroides.

Para el caso de Carcinoma de Próstata, se recomienda su realización en fase de etapificación y/o seguimiento, en caso de Antígeno prostático específico mayor de 10 ngr y para evaluar respuesta a terapia. Especialmente frecuente es el compromiso óseo secundario en Pelvis y Columna lumbar, sitios en los cuales siempre debe sospecharse una metástasis, en caso de visualizarse un foco osteoblástico. Es recomendable la evaluación con Cintigrafía Oseo, de todo paciente con antecedente de Cáncer y dolor óseo persistente.


Metástasis óseas generalizadas en Ca. de Próstata, destacando actividad a nivel del esqueleto axial.


En el caso de Ca. de mama la utilidad del Cintigrama Oseo, es especialmente para etapificación en casos de clasificación en grados III o IV y para seguimiento, el cual se realiza en muchos casos anualmente, durante los primeros años. Compromiso frecuente es la zona del esternón. Un foco único en esternón, si no hay antecedente de traumatismo, tiene mas de un 50% de probabilidad de ser una metástasis.

Para otros tipos de Ca. en general no se utiliza el Cintigrama Oseo como primera línea de estudio, salvo en algunos casos de Cáncer Gastro-intestinal o Ginecológico, en que existe la sospecha clínica de metástasis óseas o se trate de cuadros avanzados, con alta probabilidad de compromiso óseo.

En el caso de los tumores de predominio lítico, como en el Mieloma Múltiple o algunos tumores anaplásticos, pueden mostrar un Cintigrama negativo, sin alteraciones osteoblásticas, con radiología positiva, o sólo mostrar leve mayor actividad osteoblástica periférica a la zona de lisis, por lo cual la sensibilidad del Cintigrama es menor.

2. Evaluación de fracturas.

La mayor utilidad del Cintigrama está dada, en caso de sospecha clínica y la presencia de una Rx (-). Entre las indicaciones en la cual el estudio muestra alta utilidad, destacan :

- Fracturas ocultas (sobreposición ósea).
- Sospecha de Fracturas no desplazadas, con Radiología inicial negativa.
- Fx. por stress.
- Fx. por avulsión.
- Shint splints.
- Pseudo-artrosis.
- Stress tibial.
- Microfracturas, entesopatías.

Imágenes de Rodillas AP y laterales, donde se observa actividad osteoblástica aumentada en la región inferior de ambas rótulas en la zona de inserción del tendón rotuliano, compatible con entesitis.

3. Evaluación de dolor osteoarticular de etiología no precisada.

Constituye el Cintigrama un método de 2ª línea en caso de Rx. negativa, para objetivar compromiso óseo, en complemento con otras estudios radiológicos.
Puede considerarse el siguiente orden de estudios:

- Si cintigrama (+), entonces evaluar con TAC o RNM.
- Si cintigrama (-), control y tratamiento médico.

4. Diagnóstico diferencial de cuadros inflamatorios-infecciosos osteoarticulares y de partes blandas.

Requieren de estudio trifásico.(3f)

- Celulitis
- Osteomielitis.
- Osteoartritis.

El estudio muestra como característica en el caso de la Osteomielitis, el ser positivo en las tres fases, arterial, capilar y ósea, lo que permite diferenciarlo de las anteriores.

Para el caso de la celulitis predomina las 2 primeras fases, arterial y capilar, pudiendo verse a lo mas una leve reacción osteoblástica, mas bien por aumento de la vascularización.

En el caso de la Osteoartritis al igual el estudio es positivo en las 3 fases pero el compromiso visible de la articulación, hará la diferencia, con reacción osteoblástica en ambos lados de la zona articular.

La Cintigrafía muestra un patrón positivo, hasta 7 a 10 días antes que una radiografía en el caso de la Osteomielitis. Su sensibilidad y especificidad son cercanas al 90%, disminuyendo levemente sólo en neonatos o pacientes muy ancianos, en los cuales al igual el estudio es muy útil.


Fases arterial y capilar, AP.

Fase ósea AP.
Fases vascular y ósea en Osteomielitis distal del fémur izquierdo.


5. Evaluación de Prótesis óseas.

La indicación mas frecuente lo constituyen el diagnóstico de posible Infección periprotésica y de aflojamiento, o el diagnóstico diferencial entre ambas.

En el caso del aflojamiento, el patrón típico es el aumento de actividad osteoblástica en la zona trocantereana y en la base de la prótesis. Para el diagnóstico de Infección el patrón será positivo en la fase vascular, asociado con reacción osteoblástica periprotésica, en general difusa.

Infección periprotésica cadera derecha.

6. Necrosis Avascular (NAV). Enfermedad de Perthes y otras.

El diagnóstico de NAV. se puede realizar en una etapa muy precoz, desde el momento en que se produce la alteración de la perfusión, de allí la importancia del estudio, para iniciar cuanto antes la terapia.

La Radiología convencional, puede ser negativa incluso varios meses, hasta que se observe una deformación de la cabeza femoral o se encuentre otros hallazgos indirectos. Sólo la Resonancia Magnética está alterada precozmente, evidenciando edema de la cabeza femoral, pero su especificidad es menor que la Cintigrafía.

Se puede realizar al igual, seguimiento de pacientes para Enf. de Perthes, mostrando la Cintigrafía patrón variable según la evolución o definir según los hallazgos, un valor pronóstico.

Se describe en las etapas evolutivas luego de la pérdida de actividad en la cabeza femoral, la aparición de una columna lateral de actividad osteoblástica, la cual va en aumento hacia medial, terminando por recuperar por completo la actividad de la cabeza femoral. Este patrón inicial define un buen pronóstico y mas rápida mejoría.

Por el contrario, si la recuperación de la actividad osteoblástica se produce desde la base de la cabeza femoral, la recuperación será mas lenta y de pronóstico menos favorable.

DER.
IZQ.

Enfermedad de Perthes bilateral, con recuperación avanzada de la actividad en la cabeza femoral derecha y presencia de columna lateral a izquierda.

7. Enfermedades Metabólicas.

Muchas veces constituye un hallazgo al Cintigrama, la presencia de actividad aumentada difusamente en todo el esqueleto en grado leve, lo que orienta a patología ósea metabólica. En algunos casos puede verse mayor fijación en todo el esternón.

Una indicación frecuente en este campo es la Enf. De Paget, donde el cintigrama mostrará si se trata de un cuadro monostótico o poliostótico. Debe realizarse diagnóstico diferencial con metástasis óseas.

Indicaciones:

- Enf. de Paget.
- Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo,
- Osteomalasia, otras.

8. Pelviespondilopatía (PEP) y Sacroileitis.

En caso de sospecha de PEP. El cintigrama será un criterio mas en su diagnóstico, pudiéndose observar alza de actividad osteoblástica en zonas articulares especialmente de la columna lumbar y en las sacroiliacas.

La interpretación del estudio requiere del análisis visual y de medición de índice sacroiliaco. El valor normal es diferente según la edad de los pacientes. Para una persona adulta joven, éste será entre 0.9 - 1.4, de carácter simétrico, sin diferencia mayor de 0.2 entre ambos lados.

Este valor presenta variación en niños y adolescentes, donde los valores normales se encuentran ente 1.0 - 1.55, y en personas adultas, mayores de 60 años, los valores se encuentran entre 0.8 y 1.4. No hay diferencia significativa por sexo.

9. Evaluación de Distrofia Simpático Refleja.(3 fases).

La DSR o Causalgia o Distrofia de Sudeck, es una condición clínica producida por alteración del sistema nervioso simpático, de etiología muchas veces desconocida o que puede estar en relación a alguna condición traumática previa.

El cuadro es de difícil diagnóstico ya que se presenta semanas o meses después en forma solapada, inicialmente con dolor mas bien leve a moderada en la extremidad comprometida y algún grado de edema en una primera fase que puede durar semanas a meses. En una segunda etapa entre 3 a 6 meses, el dolor es persistente y aparece alza de la temperatura de la piel, con edema y dolor a la palpación y con poca respuesta a analgésicos habituales, siendo los pacientes derivados a kinesiterapia y cambiando el espectro analgésico a pesar de lo cual el dolor persiste, pudiendo llegar en una tercera etapa, luego de los 6 o mas meses a atrofia de la piel y del tejido subcutáneo, llegando incluso a una contractura irreversible en flexión de la mano o pié.

Es característico las múltiples consultas al médico, considerando ocasionalmente una condición psicopatológica del paciente. Su diagnóstico es sin duda difícil y en la mayoría de los casos, sólo se sospecha tardíamente al presentarse cambios a nivel de la piel.

En su diagnóstico se plantea una serie de estudios los cuales en general no muestran alteraciones, siendo la Cintigrafía el método diagnóstico que mas apoyará al clínico en su diagnóstico, ya que el patrón observado es muy característico dentro de la medicina nuclear, con alta sensibilidad, en las fases iniciales y algo menor en la fase tardía.

El Cintigrama óseo de 3 fases es de gran ayuda en su diagnóstico, frente a la sospecha clínica. El mayor rendimiento del Cintigrama, es en los primeros 4 a 5 meses de evolución ( fase hiperactiva ), mostrando patrón altamente sensible y específico (> al 95%), evidenciando aumento de vascularización difuso y actividad osteoblástica focal a nivel articular, de carácter leve a moderado, en la extremidad comprometida, alteración que es muy característica y que prácticamente no soporta diagnóstico diferencial, para el médico nuclear, si se presenta de esta manera.

Se desprende de lo anterior la importancia del diagnóstico o sospecha precoz de esta patología, en el bienestar del paciente, para instaurar una adecuada terapia, por la larga evolución del cuadro y evitar complicaciones mayores o ausentismo laboral prolongado.

10. Evaluación en Displasias Óseas.

- Displasia fibrosa.
- Meloreostosis.
- Osteopetrosis.
- Osteogénesis imperfecta.

Especialmente útil para definir el compromiso global en el
Esqueleto y determinar su evolución.

11.- Injertos óseos.

Es posible evaluar la viabilidad y respuesta osteoblástica de injertos óseos en cualquier localización, estudio que además mostrará, que la perfusión al injerto es adecuada, pudiéndose realizar un seguimiento objetivo de la actividad en controles sucesivos.

12. Evaluación de Osteoporosis Regional Transitoria.

Constituye en cuadro pocas veces sospechado por el Clínico donde frente a una coxalgia, se encontrará con una serie de exámenes radiológicos negativos o inespecíficos.

El patrón observado al Cintigrama es de aumento de actividad osteoblástica leve a moderado, que compromete la cabeza, cuello y región intertrocantereana femoral. Su diagnóstico diferencial podría plantearse con la necrosis avascular de la cabeza femoral en que el compromiso osteoblástico es mas intenso y sólo de la cabeza del fémur.

13. Elección de sitio de biopsia ósea.

En casos de tumores óseos o metástasis óseas de Ca. de origen desconocido, ya que el cintigrama muestra todo el esqueleto, es posible definir el mejor sitio para realizar una punción biopsia.

14. Planificación de Radioterapia.

Al tener en vista todo el esqueleto, se puede ver la zona ósea mas comprometida por metástasis, la cual eventualmente produce dolor óseo y así aplicar radioterapia con mayor exactitud, definiendo los campos a irradiar.

15. Poliartralgias.

Pacientes que concurren a control médico por cuadros de poliartralgias, requerirán en ocasiones de la evaluación de múltiples localizaciones, lo que podría hacer necesario la toma de múltiples radiografías. El Cintigrama Óseo ayudará a definir las zonas articulares mas comprometidas y así en forma dirigida realizar las radiografías sólo pertinentes.

El cintigrama además permite realizar la cuantificación del Indice Sacroiliaco y orientar eventualmente a descartar otras etiologías.

Actividad osteoblástica aumentada poliarticular, permite objetivar componente óseo activo, como causa de las poliartralgias, que requerirán de mayor estudio.

Una indicación frecuente para realizar estudios tomográficos óseos SPECT, es la evaluación de dolor lumbar con Radiología negativa o poco aclaradora, con tal de definir áreas afectadas y estudiarlas con mayor detalle focalizadamente


Imagen de rodillas AP, con focos osteoblásticos en el platillo tibial medial, bilateral, concordante con artrosis.


Estudio Spect Lumbar. Se observan focos osteoblásticos a nivel de la región zigoapofisiaria de L4-L5 bilateral, compatible con espondiloartrosis.

Imagen tomográfica SPECT de columna dorso-lumbar en la que se observa un foco osteoblástico lumbar bajo a derecha

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear