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ESTUDIO DE TUMORES

Los estudios de tumores, en algunos casos han pérdido importancia frente a la posibilidad del PET, si está disponible y se cuenta con los recursos económicos, para su realización ya que este tiene mayor resolución y es posible la evaluación de imágenes metabólicas.

Cintigrafía con Galio-67 citrato.

Además de localizarse en sitios de procesos infecciosos, como ya se describió en la sección de Infecciones, el Ga-67 se une a la transferrina en la sangre, ocupando a nivel tumoral, los receptores que cierto tipo de tumores expresan para transferrina, como es el caso de los Linfomas.

Indicaciones.

- Linfoma Hogkin - L.no Hogkin.

* Etapificación.

Galio-67 es poco utilizado en esta etapa, aunque no se descarta su uso, complementario a TAC frente a la duda diagnóstica de un nódulo sospechoso, definido especialmente por la baja especificidad de la TAC.

* Seguimiento.

Especial importancia radica en evaluar ganglios detectados por TAC inicialmente, cercanos 1 cm o mayores, como masa residual o recidiva, en los cuales no es posible definir por imágenes anatómicas su malignidad.

El estudio se realiza a cuerpo entero, lo que una gran ventaja, al poder detectar las metástasis a distancia que llegan a constituir el 25% de los casos. Debe también privilegiarse las adquisiciones tomográficas, SPECT complementarias a las planares, por su mayor resolución.

La utilidad clínica de los estudios de Galio-67 en Linfomas a perdido terreno, frente a los estudios de PET o PET-C, los cuales tienen mayor sensibilidad y especificidad que el Galio-67 o la TAC, estando en su contra para el PET dedicado, el alto costo y no siempre fácil disponibilidad.
Los estudios de PET por Coincidencia, tienen mejor sensibilidad y especificidad que la TAC y el Galio-67 para el estudio de los Linfomas, a un costo menor, por lo que si se dispone de esta técnica, será preferible por sobre el Galio-67 aunque complementaria a la TAC. Comparativamente los estudios de PET-C, tienen menor rendimiento que PET para lesiones menores a 1 cm. Sobre 1,5 cms el rendimiento es igual.

* Evaluación de respuesta terapéutica.

Determinar precozmente menor captación en una masa captante, post quimio o radioterapia, indicará una buena respuesta y es considerado en factor pronóstico muy importante. En caso de no haber regresión de la captación, es posible cambiar rapidamente la conducta o esquema terapéutico, mejorando el pronóstico de los pacientes y optimizar recursos.

Una gran ventaja de evaluar este tipo de tumores con técnica de PET ya sea por Coincidencia o con equipos dedicados, es que ya es posible determinar respuesta a quimioterapia incluso dentro de los primeros 7 días de iniciado el tratamiento y realizar controles seriados

- Melanoma.
- Hepatoma.

Los estudios de Galio-67 tienen actualmente poca utilidad en estos 2 últimos casos, dada la aparición de nuevas técnicas.


AP
PA

Estudio con Galio-67. Distribución norma, con actividad especialmente a nivel hepático.

Cintigrafía con Anticuerpos monoclonales.

El uso de fragmentos de inmunoglobulinas (Fab), presenta mayor afinidad, mejor aclaramiento plasmático y menos reacciones de tipo alergénico, que emplear la inmunoglobulina completa. Entre los anticuerpos monoclonales que han logrado adecuada utilidad clínica destacan los anti CEA y TAG72.

En general como en otros tipos de tumores, es una técnica complementaria con TAC, ante la duda diagnóstica, o para búsqueda de metástasis con TAC negativa y título de anticuerpos en alza. Su sensibilidad demostrada comparado con la TAC es similar, aunque tienen mayor especificidad. La sensibilidad para detectar metástasis es menor a nivel hepático, dada la normal acumulación en este órgano.

Dado que el costo de los estudios con anticuerpos monoclonales en muchos casos es similar o supera a los estudios de PET, frente a la disponibilidad de esta técnica o de estudios de Coincidencia, C-PET, los AMC han perdido utilidad clínica, especialmente en Ca. de Colon y Ca. de Ovario.

Para Cáncer de Próstata, se ha demostrado que PET tiene menos utilidad con los actuales radiofármacos y el poder etapificar adecuadamente a los pacientes es una variable que determina la terapia a seguir y el pronóstico del paciente. Detectar compromiso ganglionar pelviano (etapa D1) o a distancia (D2), no siempre es fácil. Nuevos estudios con Carbono-11 metionina son promisorios ya que han demostrado mayor sensibilidad que los estudios con F-18 FDG para detectar metástasis ganglionares y a distancia.

Prostascint® (Indio-111 Copromab Pendetide), es un anticuerpo monoclonal murino completo dirigido contra antígenos de membrana específicos del tejido prostático, que se ha utilizado con buenos resultados para estos casos, complementario al seguimiento o etapificación habitual que incluye la medición del Antígeno Prostático Específico y el Cintigrama Óseo.

Indicaciones.

Detección de metástasis y recidiva local en:

1. Neoplasia Gástrica.
2. Ca. de Colon.
3. Ca. de Ovario.
4. Ca. de Próstata



Estudio de Ac. Anti CEA tórax-abdomen. Distribución normal.

Cintigrafía con Tc-99m Isonitrilos(MIBI).

El MIBI (derivado Isonitrilo),se fija a nivel mitocondrial, expresándose preferencialmente en tejidos con alta actividad metabólica y mitocondrial.

Indicaciones.

1. Mamocintigrafía, en estudio de Ca. de mama.

Es una técnica de uso complementario a otras de imágenes habituales como la mamografía y la ecografía mamaria y biopsia, con uso eventual, en caso de éstas ser negativas o no concluyentes, para la clasificación de nódulo mamario, teniendo como ventaja el poder detectar, otros nódulos mamarios y nódulos axilares posiblemente comprometidos.

Su utilidad real es limitada ya que frente a un nódulo sospechoso, ya que en general se procede a su extirpación quirúrgica y la sensibilidad de la técnica no supera el 95% con una especificidad menor del 85%. Otra desventaja es su baja resolución, para lesiones en general menores de 1 cm., por lo que al igual no detectará compromiso ganglionar en lesiones menores a este tamaño que es lo mas frecuente.

Una indicación podría darse posterior al uso de las técnicas habituales y Resonancia Magnética, en pacientes con mamas densas y duda diagnóstica con biopsia de aguja fina negativa. Al igual en caso de lesiones en los cuadrantes internos, donde se sospecha especialmente drenaje linfático, a cadenas cervicales o mamaria interna o inclusive abdominal, es posible realizar la detección del ganglio centinela al realizar técnica de inyección perilesional con Tc-99m Mibi.



Mamocintigrafía AP. y Lat., con Tc-MIBI, normal

2. Cáncer de Glándulas Paratiroides.

3. Sarcoma de partes blandas.

La utilidad y uso de los estudios con Tc-99m MIBI en estos dos últimos casos es limitada, reservándose sólo a modo anecdótico y situaciones muy específicas.

Cintigrafía con análogos de la Somatostatina.

El Octreotide (octapéptido), conocido comercialmente como Octreoscan®, es un análogo sintético activo, de la Somatostatina (tetradecapéptido). Este es marcado con Indio-111, uniéndose a receptores de Somatostatina, especialmente presentes en células neuroendocrinas, en diferentes tejidos del organismo.

Múltiples tumores neuroendocrinos, expresan una alta concentración de receptores a Somatostatina, lo cual hace posible su localización, aún en tumores menores de 1 cm.

Los resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad son variados para cada uno de los subtipos posibles de estudiar, siendo en promedio del orden de 80 al 90%, con rangos entre un 70% a 100% inclusive, para sensibilidad y especificidad. Uno de los tumores mas estudiados el Carcinoide y en donde se ha demostrado alta utilidad. Captación al igual puede observarse en inflamaciones crónicas y sarcoidosis, aunque tenuemente.

Captación normal se observa en tejidos que expresan receptores de Somatostatina como: Gl. Tiroides, Hipófisis, Glándulas salivares, Hígado, Bazo, Riñones, Vejiga e intestino.

En muchos casos la indicación del estudio con análogos de la Somatostatina, sigue a TAC negativas, para localización, etapificación y recidiva tumoral.

Indicaciones.

1. Estudio de Tumores derivados de tejido Neuroendocrinos.
Gastrinomas
Paragangliomas.
Carcinoide
Insulinomas.
Glucagonomas.
Feocromocitoma.
Tu. de células pequeñas.
Neuroblastoma.
Otros.

AP 4 hrs.
AP 24 hrs.

Estudio con Octreoscan Indio 111, con control precoz y tardío en el cual se visualizó imagen captante en la región Gástrica, que fue compatible con un ganglio positivo de un Tu. Carcinoide.

Cintigrafía con Tc-99m DMSA Pentavalente.

Indicaciones:

1. Estudio de Ca. Medular de Tiroides y Metástasis.
2. Tumor de Células gigantes.
3. Cáncer de Mama.

Algunos estudios se han realizado para evaluar la utilidad del DMSA(V), ácido dimercaptosuccínico pentavalente, en tumores como los antes señalados, mostrando buenos resultados especialmente para detectar metástasis, con sensibilidad en rangos de 75 a 90% y similar especificidad. Su mas probado utilidad se ha demostrado en la detección de metástasis en Cáncer medular tiroideo.

Exploración Sistémica con Iodo-131.

Esta técnica se realiza administrando al paciente vía oral, con agua, una dosis de 3 a 5 mCi de I-131.

Es posible también, realizar el estudio 10 a 15 días posterior a una dosis terapéutica ( 100 a 250 mCi ), luego de la tiroidectomía o posterior al alza de los valores de Tiroglobulina, lo que evitaría el "atontamiento celular" descrito, post dosis de rastreo (3 a 5 mCi), el cual disminuye la capacidad celular de captar I-131.

Indicaciones:

1. Estudio de Ca. tiroideo funcionante. (metástasis y/o recidiva).

2. Evaluación de remanente tiroideo post cirugía.

AP
PA

Imagen de Exploración Sistémica con I-131, donde se visualizan múltiples focos hipercaptantes a nivel cervical de Ca. Tiroideo, post cirugía.

Estudios con Talio-201.

Talio-201 se comporta como un análogo del Potasio, participando de la bomba de Na-K+ ATPasa, considerándose así un trazador de metabolismo, siendo acumulado especialmente en células que expresan alta actividad metabólica.

Indicaciones.

1. Es Alternativo en algunos centros a la Exploración
Sistémica con I-131.

Su sensibilidad y especificidad es menor que la lograda con el I-131 en el rastreo sistémico, aunque puede reservarse su uso en casos de Tiroglobulina elevada y Rastreo Sistémico con I-131 negativo.

Otra indicación puede darse para evitar el “atontamiento” celular que se produce con la exploración sistémica (rastreo), en dosis de 3 a 5 mCi. de Yodo-131, si posteriormente se plantea terapia con este isótopo, en las semanas inmediatas, siguientes.

2. Evaluación de diagnóstico diferencial entre recidiva de Tu. cerebral y radionecrosis. Talio no cruza la barrera hemato-encefálica a menos que la barrera esté alterada.

Es bien conocido que tanto la TAC y la RM, tienen dificultad para diferenciar estas entidades, especialmente la primera de ellas, con una sensibilidad muy baja.

Como ya se dijo, talio se comporta como un análogo del Potasio. Este es incorporado a la célula, por medio de la bomba de Na-K+ ATPasa. Por este mecanismo se podrá diferenciar, células metabólicamente activas, como en el caso de la recidiva, a diferencia de la radionecrosis.

Falsos positivos pueden observarse en casos de abscesos

3. Sarcoma de Kaposi.

4. Evaluación de nódulos tiroideos y de glándulas paratiroides.

5. Diferenciación de Linfoma versus Toxoplasmosis en pacientes con SIDA.

Linfomas al igual que tumores de alto grado, muestran importante captación de Talio-201, a diferencia de la Toxoplasmosis donde la captación es baja, lo que permite su diferenciación con alta sensibilidad y especificidad.

Cintigrafía con MIBG-I-131.

MIBG ( metayodo bencil guanidina ), es una molécula muy estable, similar a la Guanetidina y la Noradrenalina, que puede ser marcada con I-123 o I-131. Si bien las imágenes son de mejor calidad con I-123, no siempre está disponible lo que limita su uso. Luego de inyectada en una vena periférica es almacenada en vesículas de terminaciones nerviosas presinápticas, adrenérgicas.

Estas características permiten su uso en tumores de origen neuroendocrino como: Carcinoide, Feocromocitoma, Paraganglioma, Ca. Medular de tiroides y Neuroblastoma.

El Neuroblastoma es una de los tumores sólidos mas comunes en niños menores de 1 año y uno de los mas comunes en la niñez.

La sensibilidad del estudio es variable según el tipo de tumor, siendo útil especialmente en Neuroblastoma con sensibilidad del 90% y especificidad mayor del 95%. Baja sensibilidad y especificidad se observa en el caso del Ca. Medular tiroideo.

Indicaciones.

1. Feocromocitoma maligno.
2. Neuroblastoma.
3. Tumores neuroendocrinos en general.

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear