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TERAPIA CON RADIOISOTOPOS

Terapia con Samario-153 EDTMP.

Es el radiofármaco mas usado en Chile, la actualidad por su disponibilidad ( se produce en Generador ) y menor costo ( alrededor de U$ 300 v/s U$ 3.000 del stroncio – 89 o Renio-186HEDP ), además de muy buena respuesta analgésica, con mínima o ninguna mielotoxicidad, a las dosis empleadas de 0,5 a 1,5 mCi. Dosis de 1,5Mci, tienden a mostrar mejor respuesta sin aumentar la mielotoxicidad la cual se observa preferentemente en dosis mayores.

EDTMP: Compuesto fosfonado que se fija especialmente en zonas de actividad osteoblástica aumentada.

Sm-153: Isótopo emisor de energía Beta de 640, 710 y 810 Kev. y Gamma de 103 KeV. Su vida media es de casi 47 hrs.

Indicación:

Terapia paliativa del dolor óseo por metástasis en cáncer de Próstata y Mama.

Tiene significativa menor utilidad en otros tipos de Neoplasias con metástasis osteoblásticas. En un bajo porcentaje de casos en Ca. de próstata, se ha observado regresión de focos osteoblásticos sin mediar otra terapia ( 15 a 20% de los casos), aunque es considerado sólo una terapia paliativa del dolor. Esta mejoría se ha al igual asociado con mayor sobrevida de los pacientes luego de hacerse refractarios a terapia hormonal.

La respuesta puede alcanzar a un 90% para Ca. de próstata y de 75% para Ca. de mama, en pacientes con compromiso leve a moderado, con inicio de respuesta analgésica en la primera a segunda semana, con dosis única pudiendo esta repetirse. Se describen casos con hasta 5 ó 6 terapias. El tiempo medio de respuesta es en general entre 8 a 12 semanas, siendo algo mayor para casos de Ca. de Próstata que en Ca. de mama.

En pacientes en los cuales la terapia se realiza con metástasis generalizadas y mala condición general del paciente, la respuesta es menor o nula y presentan mayor frecuencia de mielotoxicidad.

Debe controlarse post-terapia el hemograma, dada presencia de probable mielotoxicidad, que en es autolimitada y de leve a lo mas moderada cuantía en pacientes ya con niveles bajo el rango normal.

control a los 3 meses con MDP, visualizandose regresión parcial de focos osteoblásticos.

Imagen inicial Tc-99mMDP que muestra múltiples focos osteoblásticos.
Imagen con Samrio 153 EDTMP pre-terapia con patrón similar a MDP inicial.
   
Imágen de control a los 3 meses con Tc-99m MDP, que muestra regresión parcial de algunos focos osteoblásticos.

Terapia con I-131 en Ca. Tiroideo.

Los carcinomas tiroideos son la patología más común entre las enfermedades malignas endocrinológicas. Típicamente los pacientes se presentan con un nódulo tiroideo en general indoloro, realizándose estudio que entre otros incluirá la Cintigrafía Tiroidea.

En el estudio de Cintigrafía Tiroidea se ha demostrado que, nódulos hipocaptantes tienen hasta un 30% de frecuencia de malignidad a diferencia que nódulos funcionantes que sólo serán maligno en un 3% de los casos, de allí el alto valor predictivo negativo, superior inclusive a una punción biopsia y a un menor costo.

Los nódulos tiroideos son muy comunes afectando al 5% de la población. La incidencia de nódulos malignos es de 35 a 60 casos por millón de habitantes por año, con una baja mortalidad de 5 fallecimientos por millón de habitantes por año.

El carcinoma diferenciado de tiroides, papilar, folicular y de células de Hürthle, son las formas más frecuentes de los tumores malignos tiroideos y generalmente tienen un buen pronóstico. Sólo en algunos casos existe una mayor agresividad, conduciendo en ocasiones a la muerte. No se considera para terapia con I-131 los tipos histológicos no funcionantes como Ca. anaplástico o Ca. medular de tiroides.

I-131 por su condición de sustrato de las hormonas tiroideas, se fija a nivel del tejido tiroideo funcionante, habiéndose considerado por tal razón, como una de las primeras formas de uso de sustancias radioactivas en la Medicina Nuclear, habiéndose mantenido sin cambios hasta hoy.

Referente a la dosis a emplear existe alguna controversia, planteándose en algunos casos, dosis definidas por formulas matemáticas, que incluyen la captación y tamaño tiroideo entre otros o puede plantearse el uso de dosis estándarizadas fijas, según el nivel de compromiso y riesgo del paciente.

Las dosis recomendadas fijas en general, por lo práctico de su definición y adecuada respuesta terapeútica, son las más empleadas, definiéndose: Dosis ablativa, post cirugía de 100mCi. Recidiva o Metástasis local, 100 a 150 mCi. Metástasis a distancia 150 a 200 mCi . Para el caso de metástasis óseas, la dosis recomendada es no menor a 200 mCi, considerándose incluso de hasta 300 mCi, adecuándose según la condición particular de cada paciente de alto o bajo riesgo o si se trata de retratamientos. Para pacientes Pediátricos, es recomendable ajustar la dosis según la fórmula matemática y superficie corporal.

No se recomienda realizar una Exploración Sistémica con I-131 previo a Terapia con Yodo-131, ya que se describe el “aletargamiento” celular post dosis de Exploración de 5 mCi, lo que define una falta de respuesta óptima posterior que se mantiene por algunas semanas. Por esta condición, se realiza la Exploración a los 7 a 10 días, posterior a una dosis ablativa o de terapia, por recidiva o metástasis, considerándose para ello, el alza previa de los valores de Tiroglobulina.

Complicaciones mayores son muy poco frecuentes. Sólo se presentan ocasionalmente algunas reacciones transitorias como Sialoadenitis, hasta en un 10%, nauseas, vómitos y cefalea. No debe dejar de considerarse la posibilidad de Neumonitis por radiación en pacientes que reciben altas dosis, con metástasis pulmonares, especialmente difusas o múltiples, al igual que depresión medular.

No se ha descrito aumento en la frecuencia de Infertilidad, aunque se recomienda no considerar el embarazo, antes de 6 meses post terapia, para hombres o mujeres.

Están descritas, aunque de muy baja aparición a largo plazo, Fibrosis Pulmonar y mayor frecuencia de Leucemia.

Indicaciones:

1.Hipertiroidismo.
2.Nódulo tóxico.
3.Remanente, recidiva o metástasis de Ca. Tiroideo funcionante

Terapia con MIBG-I-131.

MIBG se comporta como un análogo de la norepinefrina, por lo cual se acumula en los gránulos de almacenaje de la adrenalina, permitiendo su uso en tumores neuroendocrinos.

Los tumores neuroendocrinos muestran en general baja respuesta a Quimioterapia. Diferentes estudios, especialmente en Europa, muestran resultados de terapia con I-131 MIBG, superiores a la Quimioterapia, con respuesta clínica en aprox. un 75% de los casos tratados y algo mayor para casos en que se logra mejoría clínica y estabilización del tumor al menos durante algunos meses.

En general las dosis terapéuticas empleadas son altas, del orden de los 200 a 300 mCi., por lo cual estos pacientes deben ser aislados y hospitalizados, por no menos de 5 ó mas días. Cuando se alcance una tasa de radiación del paciente menor de 5 mR/hora es posible sean dados de alta. Pacientes con tumores de partes blandas tienden a mostrar mejor respuesta.
Es importante considerar que diferentes drogas pueden interferir la captación de I-131, por lo que pueden interferir en la terapia o en caso de estudios con MIBG.

Entre las mas importantes se puede destacar:

- Cocaína.
- Antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina).
- Anfetaminas.
- Reserpina.
- Antipsicóticos (fenotiazinas).
- Bloqueadores de canales del calcio (bloqueadores adrenérgicos, beta bloqueadores, labetalol).
- Algunos alimentos que contengan Chocolate, vainilla.

Indicaciones:

1. Terapia de metástasis de Neuroblastoma.

Su empleo es sólo como terapia complementaria paliativa especialmente sintomática, no curativa.

Radiosiovectomía (Sinoviortesis).

Requiere de la inyección intraarticular del radioisótopo. Su uso es especialmente en articulaciones mayores, aunque al igual puede usarse en las menores. Los resultados en general son similares o inclusive mejores que la Sinovectomía quirúrgica y mejores que la Sinovectomía química o uso de Corticosteroides intraarticulares.

Su uso no es el esperado dada muchas veces su difícil disponibilidad, pero preferido en caso de estar disponible.

Prácticamente no tiene reacciones secundarias, sólo debe evitarse la salida extraarticular del isótopo para evitar radiación especialmente ganglionar, (prefiriéndose aquellos isótopos unidos a partículas), por lo cual el paciente debe permanecer en reposo sin caminar por al menos 24 hrs, aunque el reposo puede hacerlo en su domicilio, con indicaciones básicas de radioprotección, ya que se trata de emisores de radiación beta o gamma de baja energía.(ver inicio del libro)

Isótopos: Samario 153- Hidroxiapatita.
Holmium 166- Hidróxido férrico.
Ytrio-90 coloidal.
Re-186 coloidal.

Indicaciones.

1. Artritis Reumatoidea.
2. Prevención de Hemartrosis en pacientes hemofílicos.
3. Sinovitis villonodular pigmentada.
4. Condromatosis sinovial.

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear