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SISTEMA DIGESTIVO

El estudio del sistema digestivo con técnicas de Medicina Nuclear puede aportar al clínico del área gastroenterológica o Cirujano digestivo una herramienta muy interesante de considerar siempre, pensando en la alta sensibilidad de estos estudios, su condición de análisis fisiológico y emplear técnicas no invasivas. Se trata en varios casos de estudios dinámicos donde se analiza la cinética esofágica o gástrica del alimento, cumpliendo con la condición de no ser invasivos, lo que mejora su especificidad como se verá mas adelante, siendo de tipo semicuantitativo, pudiendo generarse curvas de actividad/tiempo.

Muchas veces se olvida que los estudios de Cintigrafía irradian bastante menos que técnicas de la radiología como la fluoroscopía o estudios baritados, especialmente a considerar en niños, con tal de no someterlos a dosis de radiación innecesarias.

Cintigrafía Gastroesofágica (CGE).

Esta técnica en general sólo requieren de ayuno, sin otras indicaciones o preparación previa.

Indicaciones:

1. Diagnóstico y seguimiento de Reflujo Gastro-esofágico (RGE).

Es un estudio dinámico, no invasivo, por ende muy bien tolerado que requiere para su realización marcar sulfuro coloide con tecnecio y agregarlo a leche o jugo pudiéndose realizar tanto en menores de edad o adultos, sin ningún tipo de complicaciones. Este sulfuro Coloide con Tc99m se da a beber unos 250 a 300 ml en adultos y se ajusta a peso en niños. Lzuego de 1 minuto es posible empezar el examen que dura en promedio 30 minutos. Se realiza maniobras de valsalva durante el examen con tal de aumentar la presión intraabdominal y aumentar la posibilidad de reflujo.
El estudio tiene una sensibilidad cercana al 90% y su especificidad es de 100% ya que no es un método invasivo que pueda, por este hecho, causar reflujo.

La principal ventaja de este estudio de CGE es que es una adquisión continua de imágenes en matriz de 64 x 64, al contrario del método radiológico que es son lapsos cortos de adquisición y que por ende no detectan todos los episodios de reflujo, siendo por tanto un estudio de mayor sensibilidad que otros salvo de la Phmetría de 24 hrs. Esto es especialmente importante cuando estos no son poco frecuentes, ya que baja considerablemente la sensibilidad de esos estudios aumentando la tasa de falsos negativos. Tampoco son estudios que se puedan cuantificar en cuanto a la cantidad total y duración deellos como lo puede hacer la CGE. Al igual las dosis de radiación recibidas por el paciente con método radiológioco son signicativamente mas altas. Como desventaja puede señalarse que la CGE no permiten definir la anatomía esofágica.


Al final del estudio en la CGE se analiza en el computador las imágenes para poder determinar basicamente la cantidad de episodios, tiempos de duración y nivel esofágico alcanzado, pudiéndose determinar su cuantía expresada en grados de leve , moderada o severa. Esposible eventualmente determinar al igual presencia de reflujo y aspiración pulmonar. Además del análisis visual en el computador de las imágenes se generan curvas de tiempo/actividad en el esófago. Este método permite detectar episodios de reflujo tan pequeños como de hasta 1 ml.

Algunos centros realizan cuantificación porcentual del reflujo en base al total de cuentas del bolo en la cavidad gástrica.

Imágen positiva para RGE en secuencia cada 20 segundos y curvas de actividad esofágica que muestra alzas en relación a episodios de reflujo.


2. Estudio de Motilidad Esofágica.

Es al igual que el anterior un estudio dinámico en base a jugo o leche marcada con Sulfuro Coloide y Tc99m el cual se da a beber y no se adhiere a las paredes del esófago.

El paciente se posiciona acostado y se da a beber el líquido unos 5 a 20 ml dependiendo si es niño o adulto con una jeringa, en dosis de 0,5 a 2 mCi., comenzándose la adquisición dinámica de 1 frame por segundo en una matriz de 64 x 64, justo antes de ello para no perder ninguna fase de la deglusión. La adquisición dura entre 1 a 2 minutos. En este lapso el tránsito del jugo o leche marcado a través del esófago, pudiéndose analizar por medio de curvas la cinética del esófago por lo general en sus tercios superior, medio o inferior. Puede realizarse una segunda o tercera fase con el paciente de pié lo que permite de mejor manera evaluar el efecto de la gravedad en el paso del bolo.

Normalmente se ve el paso del bolo en forma secuencial de cefálico a caudal desde la zona cervical hacia la cavidad gástrica, siguiendo la dinámica de contractibilidad (ondas peristálticas) normal del esófago. Alteraciones de ésta como retención del bolo en algún segmento esofágico, presencia de reflujo intraesofágico o reflujo gastro-esofágico podrán ser visto con alta sensibilidad.

Las indicaciones para este estudios son variadas para evaluación general en alteraciones de la cinética esofágica.

Acalasia, que se caracteriza por ausencia o reducción severa del peristaltismo esofágico distal, por lo que se ve retención distal persistente del bolo de deglusión.
Espasmo esofágico difuso. Muestra a la Cintigrafía un aumento del tiempo de tránsito y desplazamiento incoordinado del bolo por presencia de reflujo intragástrico.
Alteraciones motoras inespecíficas, que evidenciarán transito esogfágico enlentecido e incoordinado.
Disfagias como síntoma en general.
Esófago en Cascanueces, que se muestra con amplitud aumentada de las ondas perístálticas y da tiempo de transito prolongado a la Cintigrafía, pudiendo verse al igual reflujo intraesofágico.
Trastornos del tejido muscular estriado y tejido conectivo, como se ve en Miastenia gravis, polimiositis, distrofia muscular, esclerosis sistémica progresiva.

Secuencia imágenes de deglusión a nivel esofágico normales. Se observa paso del trazador secuencial a través del esófago a la cavidad gástrica.

3. Estudio de Vaciamiento Gástrico de Sólidos o líquidos.

Anatomicamente se puede dividir el estómago en 3 regiones, la superior o fondo gástrico de contracción tónica, una media de transición y una inferior o antro de contractibilidad perístáltica. Los alimentos sólidos o líquidos se comportan de menera diferente dentro de la cavidad gástrica.

Los líquidos pasan directo al duodeno pero los sólidos requieren previa trituración, que se consigue opor la acción coordinada del antro y del píloro, por ende retienen el alimento sólido. Esto permite diferenciar una hipomotilidad antral con retención para sólidos, siendo normal para líquidos.

La Cintigrafía de vaciamiento de solidos o líquidos es un estudio simple de realizar y muy fidedigna en determinar como está en vaciamineto de los alimentos.

Como se ha señalado anteriormente se requiere de ayuno de 8/12 horas con tal de tener el estómago vacío y no fumar ni administrar ningun tipo de medicamento que pueda alterar la motilidad.

Si bien hay distintas formas de preparar el alimento sólido, uno de los mas comunes es marcar Tecnecio con Sulfuro coloide y agregarlo a un huevo cocido con pan y apara líquidos Jugo de Naranja con Tc99m Sulfuro Coloide.

El estudio en fase sólida se puede adquirir en forma dinámica durante 60 minutos, en matriz de 64 x 64, con imágenes cada 1 minuto y controles posteriores de 90 y 120 minutos. No creemos su justifique protocolos mas largos.

Se dibuja un area de interés en el estómago y se determina la curva de actividad/tiempo, pudiendo definirse así mediciones de porcentajes de retención o vaciamiento gástrico, siwendo ideal definir la media geométrica en las proyecciones de ambos detectores del equipo en AP y PA.

Cada centro debería definir sus valores de normalidad para vaciamiento de sólidos o líquidos. Para la interpretación del estudio debe primar la forma de la curva de actividad obtenida la cual muestra patrón exponencial para líquidos con rápido vaciamiento inicial y lineal, para los sólidos, ambos con pendiente negativa. Cualquier alteración de estas curvas nos orientará si el vaciamiento está acelerado o enlentecido.

Indicaciones

Toda patología que de cuadros de vaciamiento acelerado o enlentecido se pueden considerar para evaluación de cintigrafía, ya sea para su diagnóstico o control post terapia. El advenimiento de nuevas técniccas quirúrgicas para la disminución del tamaño gastrico y combatir la obesidad ha generado nuevas indicaciones para este estudio en seguimiento post quirúrgico.

Presencia de Vaciamiento Enlentecido.
Gastroparesia Diabética.
Vagotomía
Esclerodermia.
Anticolinérgicos.

Presencia de vaciamiento Acelerado.
Post quirúrgico, hemigastrectomia, Piloroplastía, Gastroanastómosis.
Hipertiroidismo
Sindrome de Zollinger-Ellison.

Cintigrafía de Vesícula y Vía biliar

El estudio de la vía biliar es posible de realizar tanto con cintigrafía planar o tomográfica con Spect o Spect/Ct, evaluándose la función hepato-celular y la cinética biliar desde la región hepática hasta el intestino delgado. Se realiza secuencias dinámicas de hasta 60 minutos y controles planres tardíos en caso de ser necesario definiéndose curva de tiempo/actividad en sus diferentes segmentos.

Se emplea en estos casos Tc-99m unido con Disida, que es un derivado del ácido iminodiacético, el cual es inyectado en una vía periférica, en general del antebrazo, en dosis de 3 a 5 mCi para adultos. En casos de hiperbilirrubinemia las dosis empleadas pueden ser mayores. En niños las dosis empledas son de 0.05 mCi/Kg, con un mpinimo de 0.5 – 0.7 mCi. La mtriz recomendada es de 128 x 128 de 1 frame x minuto.

El Disida luego de inyectado, pasa a la sangre uniéndose a proteinas plasmáticas como la albúmina, entrando al hepátocito disociándose de la Albúnima, con alta tasa de extracción, por lo cual la actividad de fondo visualizada es practicamente nula a contar de los primeros minutos del estudio y es eliminado a la vía biliar, a través de la vía de la bilirrubina sin sufrir conjugación, observándose normalmente el parénquima hepático en las imágenes iniciales, pudiéndose definir asi su tamaño, morfología y actividad parenquimatosa que traduce funcionalidad y puede determinar la presencia de lesiones tumorales.

Hay que considerar que el disida y los derivados ida compiten con el sistema de transporte de la bilirrubina (transporte aniónico), y por ende fármacos que compiten con este sistema o lo modifican, pueden alterar la captación del hepatocito de este radiotrazador y con ellos el resultado de la Cintigrafía hepato-biliar.

Entre los fármacos mas comunes que afectan el resultado del estudio podemos encontrar: Fenobarbital o Fenitoina que puede aumentar la captación hepática, Acido Nicotínico en alta dosis disminuye la captación hepática, Eritromicina y alguno de sus derivados pueden aumentar la captación con aumento del tránsito biliar.

Es conocido el uso de Fenobarbital en cuadros de ictericia noenatal para aumentar la sensibilidad de la cintigrafía en casos de ictericia neonatal o de agenesia de la via biliar.

En las imágenes dinámicas, se observará leugo de la actividad hepática la vía biliar extrahepática, hepáticos derecho e izquierdo, conducto hepático común, la vesícula y colédoco con paso del trazador al duodeno en forma progresiva. La vesícula se observa en general entre los 10 a 15 minutos de iniciado el estudio y actividad en duodeno entre los 10 a 20 minutos.

Indicaciones

1.- Diagnóstico de Colecístitis Aguda.

Se observa ausencia de actividad en la vesícula biliar.
Complementario a Ecografía en casos de duda diagnóstica, aunque este estudio tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía. Es usado con alta frecuencia en Estados unidos y Europa con tal de no tener cirugías en blanco, en una población que muestra menor frecuencia de litiasis vesicular que en Chile, donde su diagnóstico muchas veces es sólo clínico y con Ecografía que demuestra calculos vesiculares asociado a un cálculo impactado en el cístoco.

Pudiera tener especiales indicaciones en:

- Cuadro muy inicial.
- Colecistitis Aguda Alitiásica.

2. Evaluación de cuadros de Ictericia.

3. Estudio de permeabilidad de anastomosis bilio-digestivas.

4. Estudio de atresia de la Vía biliar.

5. Fístulas de la Vía biliar. Bilioperotoneales o biliodigestivas.

6. Estudios de la dinámica vesicular. (Estímulo alimentario o con Colecistoquinina.)

7. Estudio de disfunción del Esfinter de Oddi.

8. Estudio de reflujo biliar duodeno-gástrico.
Esta es una indicación hoy día que puede requerirse en paciente con cirugia bariátrica en que se quiere evaluar esto patología en forma de complicación secundaria.

Estudio de Vía biliar con Tc-99m DISIDA. Con ausencia de actividad en la vesícula, compatible con Colecistitis Ag.

Cintigrafía Hepato-esplénica

La técnica de Cintigrafía hepato-esplénica tiene indicaciones limitadas hoy en dia, habiendo sido desplazada por la técnica de tomografía computada TAC que da información anatómica mas detallada, reservándose sólo como una alternativa en casos muy específicos como evaluacion de Hemagiomas hepáticos.

Uso de Tc-99m Coloide.
Los coloides son fagocitados por el sistema retículo endotelial, células de Kupfer, en el hígado, bazo
y médula ósea.

Indicaciones

1. Estudios de Tumores Hepáticos.

Requieren de estudio tipo SPECT , para mayor sensibilidad.
En general se pueden detectar con alta sensibilidad lesiones mayores de 1.5 cms. de diámetro. Se observa área hipocaptante del coloide, dado el reemplazo del parénquima hepático normal.

- Hemangioma Hepático .

Su especificidad es cercana al 100% con al igual alta sensibilidad para tumores mayores de 1,5 cms.

Requiere estudio en fases de Coloides, o tener presente un estudio anatómico como el caso de una TAC, y con Glóbulos Rojos en fase precoz y tardía, mostrando esta, actividad tenue inicialmente en los controles de 15 minutos, reforzándose en las imágenes mas tardías de 90 minutos. La sensibilidad y especificidad es mayor que para el patrón similar que se describe en la TAC con medio de contraste. Sólo la RM, tiene similar rendimiento, aunque mayor costo.

Para otros tumores o metástasis, el SPECT hepático tiene menor rendimiento en general que los métodos radiológicos, siendo útil en casos aislados. Hiperplasia nodular focal da captación homogénea en el parénquima o aumentada, lo cual puede ayudar en el diagnóstico diferencial con un adenoma o Tu. de otra etiología.

Imagen AP de abdomen, que muestra foco hipercaptante en la zona superior externa del lóbulo hepático derecho, compatible con hemangioma.

2. Daño parenquimatoso Hepático difuso.

Aumenta actividad en el Bazo y Médula ósea, con captación disminuida difusa en el Hígado.

Distribución normal: 80%-85% hepática.
: 10%-15% bazo.
: 5% médula ósea

3. Diagnóstico de tejido Esplénico ectópico o accesorio.

4. Evaluación y seguimiento en transplante hepático.

Su principal utilidad es objetivar actividad y viabilidad del hepatocito, como evaluar la funcionalidad de la vía Biliar.

Evaluación de Mucosa Gástrica Ectópica (Div.de Meckel)

Mecanismo de captación no bien dilucidado, donde Tc04 es captado a nivel de las células parietales y/o mucosas.

En algunos Centros se utiliza asociación farmacológica con Cimetidina o Ranitidina, para disminuir la secresión ácida celular, favoreciendo la permanencia del TcO4 captado. Se ha observado con su uso, aumento de la actividad circulante por la cual su utilidad es relativa.

Indicación.

1. Estudio de Divertículo de Meckel.

AP - LATERAL DERACHO

Imagen hipercaptante en el cuadrante inferior derecho. Se tomó imagen lateral para descartar actividad renal.

Estudio de Glándulas Salivares mayores con Tc-99m.

El Tc-O4 inyectado en una vena periférico luego de lo cual es captado y secretado a través de los acinos glandulares y se distribuye uniformemente en las glándulas. Se emplea estímulo cítrico, para observar el vaciamiento de la saliva marcada en las glándulas y su paso a la cavidad bucal, realizando además análisis computacional de la actividad en las glándulas ( curvas de tiempo/actividad ). Es posible determinar la fracción de Eyección de Parótidas y Submaxilares. Luego del estímulo cítrico para observar su vaciamiento como al igual determinar el índice de captación a los 30 minutos previo al estímulo cítrico.

Estudio de glándulas salivales normal.

Indicaciones

1. Diagnóstico de compromiso salival en Síndrome de Sjögren.

Constituye una de las indicaciones mas frecuentes en su tipo. Es posible evaluar una etapa precoz en el S. de Sjögren, en el cual se observa compromiso de las submaxilares de tipo simétrico sin compromiso de las parótidas. En una etapa mas tardía el compromiso en tanto de Parótidas como de submaxilares. Estos patrones permiten hacer diferencia con cuadros de sólo compromiso de Parótidas como en las Parotiditis.

2. Evaluación de función de las glándulas salivales.

3. Evaluación en cuadros obstructivos del vaciamiento de las glándulas salivales.

4. Tu. de Warthin.

5. Evaluación de parotiditis aguda o crónica.

Estudio de Hemorragia Digestiva

Este estudio está indicado para pacientes con sospecha de sangramiento gastrointestinal activo.

Uso de Tc-99m-Globulos Rojos , permite controles precoces y tardíos de hasta de 24 horas, para sangramiento intermitente, aunque al ser mas tardío disminuye la sensibilidad para definir con exactitud el sitio sangrante.

Este estudio tiene significativa mayor sensibilidad que los estudios de la Radiología, especialmente por detectar sangramientos de menor cuantía y el poder realizarse en controles hasta 24 hrs. Es posible detectar sangramientos menores a 1 ml.

Uso de Tc-99m Coloide. Permite sólo un control y por lo tanto requiere de sangramiento activo, en el momento del estudio.

Indicaciones:

1. Diagnóstico y localización de Hemorragia digestiva.

2.Eventual diagnóstico de malformaciones vasculares, angiodisplasia.

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear