Medicina nuclear, información sobre medicina nuclear, medicina nuclear, centro de medicina nuclear, especialista en medicina nuclear

Volver a spect y Terapia

SISTEMA NEFRO-UROLOGICO

Los estudios nefrourológicos de la Cintigrafía están compuetsos por estudios funcionales estáticos donde se emplea DMSA ( ácido dimercapto-succínico unido a Tc-99m) o dinámicos que es posible de realizar con una variedad de trazadores como, DTPA, MAG3 o EC, con diversos protocolos según la patología en estudio.

Son todos estudios no invasivos que muetran alta sensibilidad y especificidad por sobre el 85% para diagnósticar especialmente Pielonefritis o cuadros de uropatía obstructiva al igual que evaluación de complicaciones en casos de transplante renal.

Cintigrama Renal Dinámico o Renograma Isotópico.

Este estudio dinámico, dura aprox 30 minutos y permite evaluar los riñones en fases de perfusión, captación y excreción, pudiéndo usarse estímulo diúretico con laxur, en diferentes fases ya sea al inicio, a los 15-20 minutos o inclusive previo 10 minutos antes que la inyección del radiotrazador ( F-10). En mi experiencia recomiendo el uso de laxur al tiempo 0 e.v. (F0) tal como al igual lo recomienda los protocolos de la AIEA, con ello se disminuye la frecuencia de falsos positivos para obstrucción pieloureteral.

He podido ver estudios con inyección de laxur a los 15 o 20 minutos que por tener pelvis dilatada complaciente los estudios permanecen como falsos positivos de OPU y en estos mismos pacientes el uso de laxur al inicio muestra estudios sin obstrucción. Hay que considerar que usando laxur e.v. su efecto diurético comienza a los 4-5 minutos y el efecto máximo normal se alcanza a los 9-10 minutos.

Para su realización no requieren de preparación especial previa o ayuno, sólo de mantener una hidratación normal, indicándosele en días calurosos, beber uno o 2 vasos de agua ( 500 cc) previo al estudio.

El examen se realiza con el paciente acostado y el detector del equipo en proyección PA, que incluya desde la región renal hasta la vejiga. Estudio de fase vascular de 1 frame cada 1-5 segundo x 1 minuto y 1 frame cada 10 a 15 segundos, por los restantes 29 minutos en matriz de 128 x 128.

Algunos programas permiten determinar el clearance renal en ml/minuto, además del tradicional porcentaje de función renal diferencial y el tamaño de los riñones.

Trazadores

En la actualidad ( año 2017 ), se dispone en la práctica de 3 trazadores para la evaluación de la función renal en forma dinámica. El tradicional DTPA del siglo pasado, ha dado paso al MAG3 y EC que son de depuración mas rápida fisiológica, especialmente EC, por lo cual se les prefiere, aunque son de algo mayor costo, pero que se justifica por disminuir la tasa de falsos positivos, que en caso de subobstrucción, pueden evitar cirugías innecesarias.

DTPA (acido dietil tetraamino penta acético), es filtrado a nivel glomerular. Hoy en día es una alternativa a MAG3, sólo utilizado dado su menor costo, aunque con la limitantes de menor extracción, lo que puede determinar falsos positivos para algunos casos como estenosis Pieloureteral. Actualmente sólo se utiliza para evaluación de Hipertención reno-vascular en fase basal y post captopril. Su eficiencia de extracción renal es solo el 20%.

MAG3 ( mercapto acetil triglicina ) y EC ( etil cisteina), son basicamente secretado a nivel tubular. Es el fármaco de elección en los estudios renales dinámicos, dada su mayor tasa de extracción renal por sobre el 60%. Es importante y no debería cambiarse por DTPA en ningún caso especialmente en:

a.- Niños menores de 1 año, por inmadurez renal.
b.- Pacientes transplantados renales.
c.- Pacientes con algún grado de Insuficiencia renal.
d.- Sospecha de OPU.

Ventajas y desventajas del Uso de MAG3 y EC

Hay que considerar que no todos las empresas productoras de MAG3 tienen la misma calidad final del trazador. Hay algunas que inclusive fraccionan el producto o no producen definitvamente trazadores de buena calidad, en ellos es normal ver como al usar MAG3 se ve importante actividad hepática y esplénica persistente que se sobrepone sobre el polo superior de los riñones y nuestran excresión renal mas lenta que en caso de productores de este trazador de buena calidad lo cual puede dar falsos positivos de obstrucción Pieloureteral , condición que no hay que dejar de considerar si puede signuificar que se está mal informando un estudio como obstrucción lo que significa que el paciente puede ser operado de forma innecesaria. Por lo mismo antes de hacer un informe con este trazador es bueno analizar sus imágenes ya que normalmente al final del estudio debe practicamente no verse actividad renal o permanecer muy ténue. Cualquier presencia de actividad hepática o renal u visualización persistente de hígado o bazo en la practica invalidad el estudio. A mi modo de ver he preferido muchas veces usar EC que tiene una cinética de depuración renal mejor inclusive el el MAG3. (Van Nerom CG, Bormans GM, De Roo MJ, Verbruggen AM. First experience in healthy volunteers with Tc-99m-L,L-ethylenedicysteine: a new renal imaging agent. Eur J Nucl Med. 1993;20:738–746).

Estudios renales dinámicos

Indicaciones:

1. Evaluación de Obstrucción Pieloureteral, OPU

Requiere de estímulo diurético con laxur, idealmente por experiencia al inicio del estudio (t = 0), para forzar diuresis y poder definir el patrón de las curvas renográficas de tiempo/actividad parenquimatosa. Se ha demostrado que la administración de laxur a los 15 o 20 minutos de iniciado el estudio, puede determinar falsos positivos para obstrucción, no por la acción del laxur en si que es diurética practicamente inmediata luego de inyectado, sino dado a la complacencia del tejido pélvico dilatada, que no alcanza a eliminar el trazador por ello, mas que por la obstrucción como tal. Ocasionalmente ante la duda puede requerirse del estudio con laxur 10 minutos previo a la inyección del trazador,t-10.

Cintigrama Renal Tc-99m MAG3, que muestra actividad retenida a nivel pielocaliciario a derecha, compatible con estenosis Pieloureteral. Curva renal de tipo obstructiva, pendiente ascendente o positiva, sin respuesta a laxur al minuto cero.

Tipos de Curvas renográficas

A. Patrón normal.
B. Patrón de obstrucción pieloureteral.
C . Patrón de Ectasia pieloureteral con vaciamiento post estímulo diurético.
D . Patrón de sub-obstrucción que puede requerir uso de laxur al inicio del estudio.


2. Evaluación de Hipertensión renovascular, HRV.

Es posible de realizar con DTPA ya que se trata de estudios comparativos en 2 fase basal y post captopril. Requiere de estudio basal sin estímulos y bajo acción de Captopril en dosis de 1 mgr/kgr con un máximo de 75 mgrs., el que inhibe el mecanismo renal compensatorio, Renina-Angiotensina-Aldosterona que se desencadena al caer la presión de filtración glomerular secundario a la estenosis vascular aferente. De esta manera con el efecto del captopril cae la presión de filtracción y la función renal del riñón afectado. En caso de estenosis bilateral la interpretación de HRV es mas dificil ya que cae en ambos riñones, pudiéndose evaluar el clerance renal y las curvas de actividad.

El patrón de evaluación mas sensible es la depuración tardía del trazador del parénquima renal, comparado con el estudio basal, con actividad a los 20 minutos que sobrepasa el 30%,de la actividad al peak alcanzado en fase de captación, además de otros parámetros, como aplanamiento de las curvas parenquimatosas. Esto es posible de ver en los estudios que utilizan MAG3, mas que DTPA dado su diferente mecanismo de acción.

3. Evaluación y seguimiento de Transplante renal

A diferencia de los estudios anteriores este se realiza en proyección AP en la pelvis lugar donde se aloja el riñón transplantado y para evitar la atenuación fotónica de los huesos de la pelvis.
Las dosis empleadas son las mismas y el protocolo es igual.
El estudio es complementario al ecodoppler renal, teniendo como ventaja el poder realizar seguimiento con exáctitud al comparar las curvas y actividad renal.

Uso en diagnóstico en el transplante permite detectar sus complicaciones como:

Necrosis Tubular Aguda.
Rechazo Hiperagudo, Agudo, Crónico.
Nefrotoxicidad por ciclosporina.
Complicaciones quirúrgicas.
-Estenosis sitema excretor
-Fístulas
-Linfoceles
-Urinonas.
-Hematomas.
-Trombosis arteria renal.
-otros.

Control Transplante renal 4ª semana con Tc-99m MAG3.
Riñón en fosa iliaca derecha con una escotadura medio, aunque con buena captación, depuración y paso del trazador a vejiga.

Para una mejor evaluación se recomienda idealmente un control basal post transplante a no mas de 48 horas y en lo posible un seguimiento pautado, para lograr un diagnóstico precoz de complicaciones.

Cistografía Isotópica:

Métodos:

a.- CISTOGRAFIA ISOTOPICA DIRECTA :

Es el método de elección para los controles del reflujo vesico-ureteral. También puede emplearse en casos de sospecha de RVU con cistografía radiológica negativa y para control post terapia.

Su procedimiento al igual que la Uretrocistografía radiológica,requiere la instalación de sonda vesical antes de su estudio. Para ello se solicita previamente un examen de Urocultivo negativo. En caso de evidenciar infección urinaria se prefiere postergar el estudio hasta que complete su tratamiento y el estudio se haga negativo.

Se instala la sonda ureteral, fijándola con tela al pubis, idealmente esta lubricada con lidocaina en gel, previa asepsia perineal, hasta obtener salida de orina, vaciando la vejiga, protegiendo el detector con un plástico para evitar eventual contaminación y se llena la vejiga con suero fisiológico a temperatura corporal, con Tc99m Coloide o DTPA, en dosis de 0.5 a 1 mCi.

La adquisición es dinámica continua desde el momento que se inicia el llene vesical, lo que permite evaluar la presencia de relujo en todo momento y no por lapsos como la radiología. Se emplea matriz de 64 x 64 o de 128 x 128 en equipos idealmente de tecnología digital.

No debe forzarse la instroducción de la sonda para evitar al máximo cualquier posible iatrogenia. Idealmente el niño o niña no debe estar llorando ya que con ello no hay adecuada relajación del esfinter uretero-vesical.

Las imágenes son en proyeción pelviano lumbar posterior que abarque la zona renal por completo en posición sentado, sobre un recolector de orina y se llena lentamente la vejiga en lapso de unos 10 minutos hasta que el paciente tiene urgencia miccional.

Otro método es definir previamente por fórmula, el volumen vesical a administrar.

Volumen = (edad en años + 2 ) x 30 cc.

Este método de evaluación de reflujo vesico ureteral tiene alta sensibilidad mayor al 90% con 2 llenes vesicales y hasta 95% con 3 llenes, pudiendo detectar reflujos de 1 cc.

Su dosis de radiación es baja por lo cual es el método de elección en el seguimiento de pacientes. La radiación es significativamente menor a radiología. La dosimetría indica que la dosis de radiación absorvida por la vejiga es de 0.1 rad y de 0.009 rem ( 0.0025 mSv ).

La dosis radiológica por emplear técnica de Radioscopía es de 2.5 mSv , es decir 1000 veces mayor que el método de Cintigrafía y equivale a aprox. 125 radiografías de tórax. Por ello se recomienda que el estudio radiológico, debería emplearse una sóla vez en la vida de los pacientespara luego realizarse sólo controles con Cintigrafía.

El método de punción suprapúbica del radiotrazador se ha empleado no utilizándose actualmente por ser invasiva y cruenta.

Se recomienda por lo tanto, realizar sólo un control al inicio, con el método radiológico, dada la alta tasa de radiación a gónadas especialmente en niñas, para luego continuar los controles con el método isotópico.

Cistografía Isotópica Directa que evidencia
RVU izquierdo persistente, premiccional.

Se analiza las imágenes en modo cine, las veces que sea necesario y con secuencia de las imágenes a diferente velocidad con las imágenes estáticas sumadas, con posibilidad de ver el estudio multiples veces para corroborar la información y poder enviar al médico estas mismas imágenes con análisis de curvas de actividad y de dinámica vesical, incluyendo la medición del volumen de residuovesical post miccional, constituyendo estás opciones diferencias al igual con el método radiológico.

El volumen residual se calcula analizando la actividad ( cuentas) premiccional, menos las cuentas post miccional que equivale al volumen miccional, con lo cual se tiene una determinación de proporción de cuentas por ml y de ello se desprende a que volumen corresponden las cuentas vesicales post miccionales.

b.- CISTOGRAFIA ISOTOPICA INDIRECTA :

Como ventaja sobre el método directo está que no requiere de uso de sonda vesical y no es molesto por ende como éste, pero su desventaje es que su sensibilidad es mas baja ya que hay actividad renal de fondo y llene ureteral propio de excresión renal del examen, por emplearse en conjunto con el estudio de Cintigrafía renal dinámica aprovechándose de este el llene vesical al final del examen.

Se realiza en conjunto con la cintigrafía renal dinámica, requiriendo de inyección entravenosa de trazador, prefiriéndose el uso de Tc-99m MAG3 o Tc99m EC, en dosis ajustada al peso del paciente, de aprox. 0.1 mCi/kg. Menos se emplea el Tc-99m DTPA, que tiene excresión renal mas lenta y mayor actividad de fondo.

Las indicaciones son las mismas de la Cistografía Isotópica directa para la evaluación de RVU. La dosimetría a la vejiga es de 0.015 mSv (0.056 rem), al igual significativamente menor que el método de Cistografía radiológica. El riñón recibe dosis no mayores de 0.015 rem/mCi. (Gordon I.Paediatrics aspects of radionuclides in nefhrourology. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, Vol 1 , cap 27; 259-270)

La adquisición se realiza al final de la Cintigrafía renal dinámica en proyección pelvico lumbar PA del mismo modo de la Cistografía isotópica directa durante 10 a 15 minutos, hasta que el paciente orina, matriz de 64 x 64 o 128 x 128 y no require de mas dosis a inyectar.

Cintigrama Renal DMSA ( Estudio Estático)

Es uno de los métodos de elección para evaluar casos de sospecha de Pielonefritis, dada su alta sensibilidad cercana al 90% con especificidad del 95%, significativamente mayor a la reportada para la ecografía de sólo el 60% de sensibilidad y de 85 de especificidad ( Gil Martínez, Papel del Tc99m DMSA en el diagnostico de Pielonefritis aguda. Alasbimn Journal vol 11 (43), Enero 2009.) Una lobulación fetal renal persistente debe hacer su diagnóstico diferencial al dar similar defecto cortical en cuña.

Permite evaluar además el tamaño y posición renal, hacer seguimiento de focos de pielonefritis y determinar el porcentaje de función renal diferencial de cada riñón que no debe confundirse con la función renal absoluta y útil en evaluación pre cirugía renal de nefrectomía.

Emplea como radiotrazador DMSA, ácido dimercapto succínico, que se fija a nivel parenquimatoso en los túbulos renales, región cortical en su mayoría y menos a nivel medular, permitiéndo observar la morfología renal y su actividad. La dosis habitual en adultos es de 5 a 7 mCi, ajustándose en niños al peso corporal en dosis en general no menosres de 1 mCi.

El estudio no requiere de preparación previa, luego de la inyección se espera entre 2 a 3 horas para tomar las imágenes que son en proyección base PA, OPD y OPI de 45°, pudiéndose agregar imagen AP, importante si hay asimetría de posición renal para el cálculo mas exacto del porcentaje de función renal, calculando así la media AP y PA.

En algunos centros realizan imágenes tomográficas spect, que mejoran en algo pero no sustancialmente el rendimiento del estudio en su sensibilidad, que para el estudio planar habitual es del 90 a 95% ( y agregan mayor tiempo de estudio y valor total del examen por el complemento del spect.

Es posible además de objetivamente controlar evolución de pacientes, siendo además importante su realización al inicio del cuadro de Pielonefritis para detectar pacientes de alto riesgo lo que modificará la conducta terapéutica y seguimiento, además de su utilidad como herramienta de diagnóstico.

La medición de los riñones es bastante precisa y no depende del operador y del ángulo de medición como en el caso de la Ecografía.

Resumen de Indicaciones

1. Evaluar posición y forma renal.

2. Medición del tamaño renal.

3. Medición de función renal diferencial, porcentual.
Valor normal: 50% +/- 6 %, sin focos hipocaptantes.

4. Diagnóstico de Pielonefritis.
Es posible detectar defectos corticales en cuña, únicos o múltiples, uni o bilaterales, que pueden asociarse a caida de la función renal diferencial y aumento del tamaño del riñón comprometido en fase aguda o menor tamaño en caso de secuelas por cicatrices retráctiles en fase crónica.

5.Seguimiento o control de focos de PNA.
Se puede realizar control a los 6 a 8 meses para ver recuperación funcional de focos en fase aguda.

6. Evaluación de columna de Bertín versus Seudo tumor.

Cintigrama Renal Tc-99m DMSA. Muestra asimetría de tamaño renal, mas pequeño el derecho asociado a defectos corticales bilaterales de actividad.


La misma paciente del estudio anterior controlada a los 6 meses donde se evidencia recuperación significativa de los defectos de captación detectados en ambos riñones.


Hipertrofia o prominencia de Columna de Bertín detectada por Cintigrafía DMSA, como tejido hipercaptante.

Una hipertrofia de la columna de Bertín es la extensión de tejido cortical renal que separa las pirámides, siendo estructura normal, pudiéndo llegar a simular una masa renal y por ende es captante del DMSA, por lo que se puede diferenciar de un pseudo tumor con reemplazo de parenquima normal. Esta no siempre es de fácil diferenciación por medio de Ultrasonido o de radiología renal contrastada, debiendo recurrirse a un Scanner, Resonancia magnética o Cintigrama DMSA según su tamaño.

 
Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear