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ESTUDIOS NEUROLOGICOS

Estudio de Flujo Sanguíneo Cerebral, SPECT.

Radiofármacos usados.

Tc-99m HMPAO( derivado oxima )
Tc-99m ECD ( dimero de acetilcisteinato).

HMPAO y ECD son agentes lipofílicos, que atraviesan la barrera hemato-encefálica y se fijan en la célula, por su conversión intracelular a agentes hidrofílicos. Su distribución es proporcional al flujo sanguíneo cerebral. ECD es mas estable y con leve menor actividad circulante, dada su mas rápida depuración a nivel renal, por lo cual puede considerarse como el radiotrazador de elección para este estudio, aunque sin descartar al HMPAO.

En los estudios normales, se observa mayor actividad en la sustancia gris cortical, núcleos de la base y tálamo, por su condición de mayor irrigación, con distribución relativamente simétrica en ambos hemisferios.


SPECT Cerebral, Tc-99m ECD, imágenes transversales que muestran actividad normal a nivel de la sustancia gris cortical y núcleos de la base.

Imagen de perfusión cortical 3-D, patrón normal.

Previo a la inyección del trazador el paciente debe permanecer en una habitación que en lo posible tranquila y sin estímulos externos, idealmente con muy baja luz, para disminuir la actividad en la corteza occipital.

Áreas anormales mostrarán captación disminuida, ausente o aumentada. Es posible realizar comparación de actividad en áreas simétricas, para objetivar zonas de hipoperfusión. En general no debe haber diferencias mayores de un 15% de actividad entre ambos hemisferios en zonas correspondientes.

Ver animación
 
Imagen dinámica de reconstrucción transversal en todos los cortes anatómicos desde la base hacia la convexidad.

Indicaciones:

1. Evaluación global de la perfusión cerebral en cuadros vasculares.

- A.V.E. Diagnóstico precoz.

El estudio de Perfusión Cerebral, SPECT, destaca por sobre la Resonancia Magnética (R.M.) o la TAC, en que dada su condición de emplear trazadores de flujo y metabolismo celular, se hace positivo desde el mismo momento en que se produce el stroke, que a diferencia de estas, sólo se harán positivo con equipos modernos, no antes de las 6 a 8 horas posteriores al evento y sólo lograrán una alta sensibilidad pasadas las 12 e incluso 24 horas en el mejor de los casos para la R.M. Aún actuales estudios de difusión de la R.M. no logran en ninguno de los casos el rendimiento de los estudios de SPECT, en las 2 a 3 primeras horas.

La R.M. y la TAC detectan la presencia de hemorragia cerebral y además pueden definir alteraciones no vasculares, pero su rendimiento en el infarto isquémico, es sólo satisfactorio en relación al tiempo

Clínicamente realizar un diagnóstico precoz en cuadros de tromboembolismo, es vital para definir una trombolisis intravenosa, intravascular o por laser, que pueda ayudar a la recuperación del territorio cerebral comprometido idealmente antes de las 3 horas. Otras alternativas consisten en aplicar medidas neuroprotectoras. Se ha descrito la utilidad del ácido gammaaminobutírico y otros con efecto sobre el metabolismo del calcio.

Es al igual importante definir y cuantificar el área de penumbra isquémica, que rodea a la zona infartada para determinar si una trombolisis puede recuperar tejido cerebral en riesgo y disminuir las complicaciones o secuelas. Esto se realizará en conjunto con la R.M. ya que SPECT no puede diferenciar entre ambas. La correlación anatómica de estos métodos diagnósticos hará posible esta diferenciación.

Los estudios de SPECT cerebral al igual tienen importancia en definir el factor pronóstico de los pacientes. Captación normal o aumentada es un signo de pronóstico favorable de buena evolución del paciente ya que estará indicando buen aporte de flujo de colaterales y de modo contrario un defecto mayor traducirá, mal pronóstico.

Imagen de perfusión cerebral 3-D que muestra un infarto temporal izquierdo e irregularidad frontoparietal.

- Evaluación de vasoespasmo cerebral post hemorragia subaracnoidea.

- Crisis Isquémicas Transitorias.

Es posible detectar con alta sensibilidad, alteración de flujo en las primeras horas post crisis isquémica, que en caso de objetivar alteración del flujo, permitirá descartar otras causas de diagnóstico diferencial no neurológicas.

El estudio se puede realizar también, posterior a la crisis, si se asocia a Diamox e.v. (inhibidor de la anhidrasa carbónica, que actúa como vasodilatador cerebral), esto permite evaluar la reserva vascular cerebral. En nuestro país no siempre ha sido fácil conseguir este fármaco para uso endovenoso.

- Alteraciones vasculares secuelares residuales, post TEC.

Especialmente útil en personas que han sufrido TEC a repetición, como boxeadores u otros, con tal de objetivar daño microvascular.

- Enfermedad de Moya-Moya.

2. Evaluación de Cuadros de Demencia

Demencia afecta a un 10% de la población sobre 60 años, siendo en promedio la mitad casos de Alzheimer, la cual aumenta su frecuencia a mayor edad. A los 80 años de edad sobre un 10% de la población puede presentarla.

La reciente aparición de terapia farmacológica con inhibidores de la acetilcolinesterasa como la Rivastigmina, que ha demostrado ser efectiva en Alzheimer en etapa precoz o moderada, evitando la progresión de la enfermedad, ha replanteado la necesidad de un diagnóstico exacto y poder diferenciarla de otros cuadros de Demencia, donde los estudios de perfusión (SPECT) y metabolismo cerebral (PET), mostrarán alteraciones en este campo, previo a la aparición de alteraciones anatómicas, que serán mas tardías, como la Resonancia Magnética o el Scanner, que han demostrado mayor utilidad, pero ya en casos avanzados, donde la terapia es poco efectiva.

Ante la duda diagnóstica por medio de los test clínicos tradicionales para Alzheimer, es cuando se plantea el mayor aporte de los estudios de Medicina Nuclear, ya que se demostrado aumenta la certeza diagnóstica por un factor de 5, asociar ambos métodos.

El otro gran aporte, es poder incluir, el control inicial y evolutivo ya desde los 3 meses post terapia, imagenología al análisis clínico, que hasta hace poco era la única manera de objetivar cambios, y establecer una demostración fehaciente, de la buena respuesta o estabilización de la enfermedad, ya que la perfusión cerebral permanecerá estable en pacientes con estabilización de la función cognitiva, mientras reciben terapia inhibitoria de la acetilcolinesterasa.

Dependiendo del método de estudio, los exámenes de Medicina Nuclear, alcanzan una sensibilidad del orden del 80 a 90% y una especificidad del 70 al 85% para el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer. El valor predictivo negativo es del orden del 80%, dado especialmente por estudios normales de flujo, en casos muy iniciales.

Alteraciones de Perfusión Observadas.

- Alzheimer.
Hipoperfusión e hipometabolismo temporo-parietal bilateral, simétrico, es notado en el 65% de los casos, siendo el patrón que tiene mejor correlación con Alzheimer. Hay también correlación entre la severidad de los defectos y la severidad de la demencia.

Defecto temporo-parietal unilateral o frontal puede verse hasta en un 20% de los casos y se asocia a estados iniciales. En estados avanzados se llega a comprometer la corteza frontal, observando hipoperfusión al igual en esta zona. La región del cerebelo, y otras áreas, como las visuales primarias y sensitivo-motoras primarias centrales, permanecen prácticamente sin cambios durante toda la evolución.

En el diagnóstico diferencial clínico, en cuadros iniciales se plantea muchas veces la depresión, en la cual se observa preferentemente hipoperfusión fronto-temporal bilateral, mayor a izquierda.

- Enfermedad de Pick.

Cuadro de demencia frontal, caracterizado por degeneración cerebral bilateral, con atrofia que afecta a los lóbulos frontales y en menor grado los temporales, con compromiso de la sustancia gris y blanca. Clínicamente se puede observar gradualmente desorientación temporo-espacial, anomia, pérdida táctil y cambios de personalidad y comportamiento.

Al estudio de la medicina nuclear se demuestra difusa hipoperfusión frontal bilateral que se extiende hacia el gyrus cingulado.

- Demencia Multiinfarto (DMI).

La DMI se caracteriza por múltiples infarto cerebrales que ocurren en forma esporádica con un efecto general progresivo, que se traduce en deterioro intelectual, siendo la segunda causa mas frecuente de Demencia luego del Alzheimer

Al estudio de perfusión o metabolismo se observan múltiples pequeños defectos de perfusión de carácter irregular en ambos hemisferios cerebrales que siguen territorios vasculares. Los ganglios basales y corteza sensitivo-motora también pueden comprometerse. Este patrón asociado a los múltiples defectos permiten diferenciarla con alta exactitud de la enfermedad de Alzheimer.


Imagen Sagital que muestra perfusión irregular con hipoperfusión de predominio frontal.

- Enfermedad de Huntington:

La H.U. es una enfermedad autosómica dominante, con
alteraciones motoras que se caracterizan por corea, demencia y síntomas psiquiátricos.

En los estudios de Medicina Nuclear es posible observar disminución o ausencia de perfusión bilateral a nivel del caudado o los ganglios basales en forma simétrica o asimétrica.

- Enfermedad de Parkinson.

La E.P. es un desorden neurodegenerativo progresivo,
con muerte neuronal del sistema dopaminérgico de la vía nigroestriatal, que ocurre aprox. en un 1% de la población mayor de 55 años, observándose síntomas como rigidez, bradiquinesia, dificultad para comenzar o detener el movimiento y temblor de reposo, con un 10% a 20% de ellos que puede presentar demencia.

El patrón de perfusión observado por los estudios tradicionales de SPECT cerebral no es característico, pudiéndose observar casos con perfusión normal o en algunos casos defectos corticales frontales. El patrón de defecto de perfusión temporo-parietal posterior bilateral, puede observarse en cuadros de Parkinson, asociado a Demencia, y que puede ser indistinguible del Alzheimer, realizándose la diferenciación con la clínica, lo que puede traducir que ambas entidades estén relacionadas en su fisiopatología.

Para una mas exacta evaluación se sugiere realizar estudios para evaluación del sistema dopaminérgico, por ejemplo con marcadores presinápticos como Tc-99m Trodat-1 disponible pero de alto costo o de marcadores postsinápticos especialmente D2 donde destaca I-123 Iodobenzamida (IBZM), no disponible en Chile por falta de producción de I-123 ( se espera su producción en los próximos años), el cual es mas específico, observándose hipoactividad a nivel de los ganglios basales, bilateral, simétrico o asimétrico, progresivo, según la progresión de la enfermedad.

- Demencia asociada a SIDA.

La asociación de Demencia y SIDA puede verse entre un 10 a un 65% de los casos.

Las alteraciones visualizadas al estudios de perfusión cerebral, SPECT, son múltiples focos de hipoperfusión cortical y subcortical que no descarta compromiso de los ganglios basales, de distribución irregular, similar al observado en cuadros de demencia multiinfarto, abuso de drogas como cocaina, enfermedad de Lime o Síndrome de fatiga crónica.

El patrón de perfusión a diferencia de otros cuadros, puede mejorar con la terapia para el SIDA como AZT o bloquedores de los canales de Calcio, lo que permitirá diferenciarla de la demencia multinfarto o uso de cocaina.

3.- Evaluación de Epilepsia Focal.

a.- En fase Ictal.

El estudio en fase ictal muestra un 80% a 85% de
sensibilidad para detectar el foco epileptógeno, el cual se muestra como un área hiper perfundida.

Su realización se dificulta ya que debe inyectarse el paciente al momento de la crisis, requiriendo suspender terapia contra la epilepsia, para disminuir el umbral de las crisis e inclusive recurrir a estímulos luminosos u otros.

b.- En fase Interictal.

La sensibilidad del estudio en esta fase es menor que en fase ictal, del orden de un 50-60%.

Se observa en esta fase un área focal de menor perfusión. Puede ser recomendable hacer el estudio en ambas fases para mejorar la identificación del foco epileptógeno ya que mejora la sensibilidad a mas del 90% y puede ser también correlacionado con R.M. y EEG.

4.- Como complemento de seguimiento clínico post instalación
de válvula derivativa en hidrocefalias

Spect cerebral y Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

Una de las mas importantes complicaciones sistémicas del LES, es el compromiso del SNC, el cual puede producirse hasta en un 50% de los casos, siendo su diagnóstico clínico no siempre fácil frente a síntomas inespecíficos, con manifestaciones menores, cefalea u otros como, hiperactividad o depresión, que puede asociarse a reacción propia del paciente a su patología.

Diferentes trabajos científicos han demostrado la utilidad de los estudios de flujo, SPECT cerebral con Tc-99m HMPAO o ECD y mas recientemente los estudios de Positrones con F-18 FDG, al igual han demostrado cambios metabólicos. Los métodos de imágenes anatómicos como la R.M. han demostrado utilidad para su diagnóstico, especialmente en pacientes con manifestaciones mayores. Por otra parte, no se ha demostrado que los estudios de PET sean superiores a los de SPECT para demostrar compromiso del SNC en LES.

Las alteraciones encontradas de SPECT cerebral, tienen una alta correlación con la clínica, tanto así que sobre un 90 a 95% de los pacientes con síntomas neuropsiquiátricos mayores presentan un estudio de flujo alterado. Para síntomas menores la positividad del SPECT es del orden del 75%. Tanto PET como Spect, muestran mayor sensibilidad que los estudios de RM, para alteraciones en la sustancia gris, zona donde se encuentra la mayor parte de los focos en casos de LES. Falsos negativos pueden observarse por tanto a este nivel hasta en un 20% de los casos, donde la R.M. es mas sensible, por lo cual como en muchos casos ambas técnicas son complementarias para una mayor exactitud diagnóstica.

Radiocisternografía con Tc-99m DTPA.

Requiere de punción en Cisterna Magna o Punción Lumbar. Debe realizarse controles seriados de hasta 24 hrs. post-punción, para definir la circulación desde las cisternas de la base, hacia la convexidad a través del subaracnoideo epicortical.

A las 24 hrs. debe visualizarse actividad completa en la convexidad con ascenso simétrico.

Indicaciones

1. Evaluación de la dinámica del L.C.R.

-Hidrocefalia comunicante de no comunicante.

-Detección de restricción de la circulación del L.C.R.

AP
Lateral Derecha


Imágenes de Radiocisternografía con Tc-DTPA, en controles tardíos donde se observa adecuada actividad del radiotrazador en el subaracnoideo epicortical, sin zonas de Obstrucción. Al igual no se visualiza actividad ventricular.

2. Diagnóstico de Fístula de L.C.R. Nasal u Otica.
Requiere del uso de tapones de algodón a nivel nasal o en los oídos, en caso de tímpano roto y su posterior conteo en pozo, para detección de contaminación de ellos con el isótopo.

3. Diagnóstico diferencial de quiste aracnoidal y de quiste poroencefálico.

4. Diagnóstico diferencial de Hidrocefalia normotensiva y demencia por atrofia.

5. Síndrome de Dandy Walker.

Estudio isotópico de Válvula derivativa con Tc-99m.

Requiere de punción del Isótopo a nivel del bombín en la válvula derivativa, ventrículo peritoneal o ventrículo atrial, con completa asepsia. Puede requerir de bombeo en el bombín, para al igual observar el comportamiento con esta maniobra.
Indicación:

1. Evaluación de función y permeabilidad de válvula derivativa de L.C.R.

Radiocisternografía Normal. Se observa paso progresivo a través de la derivativa al peritoneo, sin actividad remanente en la válvula.

Ventriculografía cerebral radioisotópica.

Requiere de inyección del isótopo en ventrículos laterales a través de agujero de trépano en cráneo. Actualmente es un método dejado de lado dada la posibilidad de estudio con R.M.

Indicación:

1. Diagnóstico diferencial de Hidrocefalia comunicante de no comunicante.

Angiografía cerebral.

Indicación:

1. Diagnóstico de muerte cerebral.

Muerte cerebral se asocia a adema cerebral, con aumento de la presión intracraneana, que sobrepasa la presión de perfusión sistólica, lo que por ende reduce la perfusión a cero.

Estudios con Tc-99m o Pertecneciato en fase angiográfica se pueden, realizar no observándose actividad cerebral, lo que es un indicador de muerte cerebral.

Es posible realizar también estudios con Tc-99m HMPAO o ECD.

Estudio con Talio - 201.

Por comportarse el talio como un análogo del Potasio, es capaz de entrar en la célula metabólicamente activa, por medio de la bomba de Na-K ATPasa, lo cual permitirá diferenciar tumor de radionecrosis o cicatriz post-quirúrgica.

- Diagnóstico diferencial de recurrencia de tumoral v/s radionecrosis.

- SIDA, d.d. entre Linfoma de Toxoplasmosis.

Estudios con Neurotransmisores.

Una serie de estudios con neurotransmisores se han desarrollado mas bien en el campo experimental con aplicaciones clínicas limitadas, especialmente por su escasa disponibilidad y alto costo.

Entre los mas frecuentes descritos destacan :

- Dopaminérgico.
- Serotoninérgicos.
- Opiaceos.
- Benzodiazepínicos.
- Colinérgicos.

En la literatura destacan por su frecuencia relacionados
Receptores de Dopamina, D1 o D2, en cuadros de Esquizofrenia, Enfermedad de Parkinson y desórdenes del movimiento.

Destacan entre otros los Estudios con I-123 IBZM, iodobenzamida, dopaminérgico D2, en estudios de Parkinson y pacientes con Enfermedad de Huntington, que muestran una marcada reducción o asimetría de la actividad a nivel del estriado.

 

 

Dr. César Lovera Fernández
Especialista en Medicina Nuclear
Ex Director Sociedad Chilena de Medicina Nuclear
Miembro Sociedad Británica de Medicina Nuclear
Docente Universidad San Sebastián, Cátedra de Medicina Nuclear