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SISTEMA CARDIOVASCULAR

Fármacos:

Talio-201 (energía gamma predominante 67 a 85 KeV, 85% de abundancia), vida media de 73 horas, se comporta como un análogo del Potasio, por lo cual entra en la célula miocárdica a través de la bomba de Na-K ATPasa. Su unión a la célula miocárdica es reversible (redistribución), ya que entra y sale de ella, por este mecanismo. Se distribuye en forma proporcional al flujo. Su larga vida media no permite usar dosis altas, lo que es junto a su baja energía fotónica, su mayor limitante para lograr buena calidad de imágenes además de la atenuación mamaria en mujeres y diafragmática en hombres que dificulta la interpretación del examen. La dosis empleada no es mayor a 3 a 4 mCi totales, distribuidas en 3 para el estudio de esfuerzo o Dipiridamol y 1 mCi para el reposo-reinyección.

Se elimina por vía renal, siendo toda la vía urinaria su órgano crítico de radiación, la cual sobrepasa los 3 rads.

Isonitrilos (metoxi isobutil isonitrilo, MIBI). Es un catión monovalente, liposoluble, que difunde pasivamente al interior de la célula miocárdica localizándose en la mitocondria, en forma estable, no presentando redistribución. Para los estudios se une con Tc-99m (140 Kev, 6 horas de vida media y prácticamente 100% de abundancia).

Su eliminación por vía hepática por su proximidad al corazón es una limitante si no se da el tiempo necesario para que esta disminuya y optimizar el estudio. Actividad hepática se sobreproyecta en la pared inferior pudiendo dar falsas imágenes.

En general dada la significativa mejor calidad de las imágenes, por la energía mas idónea para detección en gammacámaras, el mayor número de cuentas adquiridas, mayor facilidad de interpretación y la posibilidad de realizar el estudio gatillado, para evaluación de la Fracción de Eyección y evaluación de la motilidad del ventrículo izquierdo, se prefiere realizar los estudios con MIBI, ante toda sospecha de Enfermedad Coronaria, reservándose los estudios de Talio-201, dada su redistribución, sólo para casos en los cuales se desea evaluar, viabilidad miocárdica.

Fosfinas, son agentes lipofílicos que se unen con Tc-99m, similares en algunos aspectos al MIBI, aunque con aclaramiento hepático mas rápido. La mas utilizada es la tetrofosmina.

Teboroxima, pertenece a la familia de los compuestos BATO, siendo excretado a nivel hepático a la vía biliar. Tiene un muy rápido clearance del miocardio lo que lo distingue del talio y MIBI, pudiéndose disminuir el tiempo de estudio entre la fase de esfuerzo y reposo a 2 horas, versus las 4 horas tradicionales

Cintigrama de Perfusión Miocárdica, SPECT.

Indicaciones:

1. Diagnóstico de Enfermedad Coronaria, Isquemia Miocárdica.

Es la indicación mas frecuente de los estudios de Cardiología en Medicina Nuclear, para detectar isquemia miocárdica que traduce Enfermedad Coronaria.

El patrón para isquemia es la visualización de una o mas zonas de hipoperfusión en las imágenes de esfuerzo o bajo acción de dipiridamol, la o las cuales, nuestran reperfusión en las imágenes de reposo. Cambios mínimos en ambas fases no suelen considerarse como significativos ya que pueden explicarse muchas veces inherentes a la adquisición y procesamiento de imágenes. Estas alteraciones pueden o no estar presentes en el análisis estadístico, ( bulls`eye ) el cual sólo es considerado un parámetro de referencia no diagnóstico.

Debe tenerse en cuenta que pueden observarse zonas de hipoperfusión no reversibles en ambas fases del estudio asociadas a atenuación mamaria en mujeres en la pared anterior y en la pared inferior en hombres, asociada a atenuación diafragmática. Para ello es importante evaluar las imágenes de motilidad que evidenciaran adecuado engrosamiento de la pared comprometida o software de corrección de atenuación.

Otras veces zonas de hipoperfusión no reversibles pueden corresponder a Infarto, como también a miocardio hibernado o atontado, condiciones estas últimas asociadas la primera a hipoperfusión crónica sin muerte celular, donde la célula regula su metabolismo a un nivel mínimo, donde deja de contraerse, o la segunda a hipoperfusión aguda con precoz revascularización, donde la célula miocárdica queda en un estado que puede catalogarse como de aletargamiento posterior a esta noxa de tipo agudo, la cual se recupera en su función contráctil dentro de unas pocos días a semanas.

Se ha descrito la presencia de imágenes de redistribución reversa, especialmente asociada a los estudios de Talio-201 y en algunos casos al igual con MIBI, es decir imagen normal de esfuerzo con hipoperfusión de reposo, de interpretación incierta, aunque se ha asociado a estenosis de alto grado en el territorio comprometido, lo que también se asocia con función contráctil deprimida en esta misma zona para los estudios de Talio-201, lo que determina una mayor probabilidad de eventos a futuro y en el caso del MIBI se asocia mas bien a artefactos.

Los casos en los cuales se indica un estudio de SPECT mas frecuente son:

- Dolor toráxico atípico y ECG negativo.
- ECG positivo y paciente asintomático.
- Angina típica con ECG negativo.
- ECG positivo y dolor atípico.
- ECG inespecífico.
- BCRI.
- Evaluación pre-operatoria en pacientes de riesgo Cardiovascular.
- Evaluación de flujo post revascularización.
- Evaluación de angina inestable.
- Evaluar el impacto de una estenosis coronaria detectada por otros métodos (cineangiografía, TAC multicorte).

La sensibilidad y especificidad de los estudios para
detección de Enfermedad Coronaria es variable según la población estudiada y la prevalencia de enfermedad, así como por vaso estudiado. Tanto la sensibilidad como especificidad son del orden del 85% a 90% para una población con probabilidad pre-test intermedia de E. Coronaria. Al igual hay diferencias según el territorio coronario comprometido donde es mayor para la descendente anterior que para la Coronaria Derecha o la Circunfleja.

Según radiofármaco empleado, se observan leves diferencias de Sensibilidad y Especificidad, siendo en ambos casos superior el Tc-99m MIBI en un 5% en relación con el Talio-201, para detección de Enfermedad Coronaria. Para algunos autores no hay diferencias, aunque la calidad de la imagen con MIBI siempre es superior al talio.

A pesar de la aparición de nuevas técnicas y tecnología
que permite la evaluación no invasiva de la Enfermedad Coronaria, como los estudios de Ecografía bajo acción de Dobutamina, TAC de multicorte, que puede detectar pequeñas placas de calcio, especialmente de mas de 16 cortes y Resonancia Magnética que puede realizar estudios dinámicos, los estudios de Medicina Nuclear, siguen siendo los estudios en que se tiene mayor experiencia, mas confiables y mas solicitados en este sentido. El mayor problema de los estudios de TAC de 16 cortes o mas, es la alta tasa de radiación a la cual es expuesto el paciente por lo cual incluso el estudio sólo es reservado para casos muy justificados.

Complementariamente a la evaluación de la perfusión miocárdica, una gran ventaja de los estudios de miocardio por Medicina Nuclear hoy en día, es que todos los equipos modernos vienen equipados con Software para evaluación de la función ventricular izquierda y motilidad como engrosamiento de sus paredes, por medio de los estudios gatillados con ECG, siendo un estudio que no es operador dependiente a diferencia de la Ecografía. Al igual se puede reconstruir imágenes 3-D de las paredes de VI, dando información mas completa

Determinación cuantitativa de parámetros de función ventricular izquierda, e imagen 3-D, que muestra una Fracción de Eyección VI de 83%(arriba). En la imagen inferior es posible avaluar además engrosamiento y zonas de hipokinesia.

Ver animación
 
Imagen dinámica para evaluación de Motilidad y Fracción de Eyección Ventricular izquierda. Se observa adecuada motilidad global y segmentaria. La fracción de eyacción fue de 75%.

Protocolos:

Existen múltiples protocolos para estos estudios tanto con uso de Talio como de MIBI o la combinación de ambos, siendo el mas frecuente el Esfuerzo y Reposo que es el protocolo mas empleado para MIBI o Talio, con reinyección de reposo, en el caso de usar Tl-201.

Alternativa frente a imposibilidad de realizar esfuerzo, o si no se logra un 85% de la Frecuencia Cardiaca Teórica Máxima (220 – edad del paciente), se usa estímulo con Dipiridamol (stress farmacológico), el cual aumenta la concentración extracelular de adenosina, que actúa como vasodilatador coronario, en las dosis empleadas, desenmascarando zonas isquémicas, por medio del “robo de flujo coronario”, desde las zonas isquémicas, hacia las zonas de flujo normal.

Contraindicaciones del uso de Dipiridamol:

1.-Asma o broncoespasmo.
2.-Infarto de menos de 48 hrs. de evolución.
3.-Angina inestable.
4.-Hipotensión.
5.-Síndrome de enfermedad sinusal y bloqueos A-V.

Es importante señalar que se debe suspender antes del estudio, previa autorización del médico tratante:

- Bloqueadores de canales del calcio: 48 hrs.
- Nitratos : 12 hrs.
- Betabloqueadores : 72 hrs.

Si se usa Dipiridamol, también suspender:

- Bebidas que contengan cafeína (bebidas cola) 12 horas antes.
- Metilxantinas, 24 hrs previas.


Estudio SPECT miocardio con Tc-99m Sestamibi, de esfuerzo y reposo donde se observa menor actividad en la pared inferior del VI, que no se modifica en ambas fases del estudio, muy probablemente en relación sólo a atenuación diafragmática.


2. Diagnóstico de Viabilidad miocárdica.

Cómo se señaló, se emplea Talio-201, utilizándose de preferencia el protocolo de Esfuerzo-Reposo con Reinyección e imágenes de Redistribución tardía de 18 a 24 horas.

En áreas de hipoperfusión inicial, se observará actividad en las imágenes tardías, lo cual nos habla de la presencia de tejido viable que potencialmente se puede recuperar con revascularización, para mejorar la función de bomba en pacientes con Insuficiencia cardiaca.

Estudios de talio con Reinyección y redistribución muestran sólo entre un 5 a 10%, de menor sensibilidad versus los estudios de PET para detección de viabilidad miocárdica con Flúor-18 FDG, con un significativo menor costo para Talio.

Estudios de Eco-Dobutámina a baja dosis se emplea al igual para estudio de Viabilidad con buenos resultados, lo que sumado a los estudios de Talio-201, llevan a que una mínima cantidad de pacientes sea derivado para estudio de PET, especialmente por su alto costo, que lo hace poco asequible.

La Sensibilidad y especificidad dede los estudios de Eco-Dobutamina son del orden del 80% a 85%, similar o muy levemente mejores que los estudios de talio-201 con reinyección, con un operador experimentado, aunque este puede ser un inconveniente. La suma de ambos estudios es al menos igual o superior a los estudios de PET con F-18FDG.

Ventriculografía Isotópica.

De primer paso:
Adquisición corta durante el paso de u trazador a nivel miocárdico luego de su inyección en una vena periférica. Esto puede realizarse en conjunto con los estudios de Tc-99m MIBI.
De equilibrio:
Con marcación de Glóbulos Rojos circulantes, con Tc-99m, con técnica, “in vivo”. Se realiza adquisición de “sobreposición”, ya que suma una serie de ciclos cardiacos en una sola imagen final en 8 a 16 frames por ciclo, que permitirá calcular la F.E. Su exactitud es mayor que la medición por Ecodoppler cardiaco ya que no depende del operador, permitiendo un seguimiento preciso en el tiempo.

Ver animación
 
Ventriculografía Isotópica de Equilibrio con Glóbulos Rojos marcados.


Análisis de motilidad Ventricular izquierda y calculo automático de Fracción de Eyección.

Indicaciones:

1. Medición de Fracción de Eyección Ventricular, basal y post terapia Oncológica con fármacos cardiotóxicos como Adriamicina.

La medición es mas exacta que con el uso de Ecodoppler cardiaco y no es operador dependiente, lo que permite un seguimiento mas preciso de sus eventuales cambios.

2. Otras:

- Evaluar la motilidad de las paredes y determinación de volúmenes ventriculares, sístole/diástole.

- Diagnóstico precoz de Insuficiencia Aórtica que requiera de recambio valvular. Requiere de estudio en esfuerzo.

Estudio de Infarto de Miocardio.

Los estudios de miocardio para Infarto de Miocardio se pueden realizar como imágenes captantes, en el caso del Pirofosfato unido con Tc-99m, o con imágenes hipocaptantes como MIBI o Talio-201.

Uno de los primeros fármacos utilizados fue el Pirofosfato, se fija a nivel del miocardio necrótico, por liberación de depósitos de Calcio, haciéndose positivo pasada las 24 a 48 horas iniciales.

Este estudio podría ser útil cuando los estudios de ECG o enzimáticos presentan dudas diagnósticas, como:

- Infarto de mas de 48 horas de evolución, ya que las enzimas tienden a normalizarse y el ECG está en regresión.
- Dificultad de interpretación del ECG, como en trastornos de conducción.
- Infarto Operatorio ya que la cirugía eleva las enzimas y altera el ECG.


Su sensibilidad es mayor al 90% para infarto Q y de un 50 al 90% para los infartos no-Q. Su especificidad es del 60 a 80%.

Es posible también utilizar Anticuerpos antimiosina. Su utilidad mayor está entre los 5 a 15 días post infarto y supera a los estudios de Pirofosfato en sensibilidad y especificidad, pero a un alto costo y poca disponibilidad

Otra alternativa es con Tc-99 MIBI o Tl-201, que dan imágenes hipocaptantes a diferencia de los anteriores, requiriendo sólo de una inyección en reposo, pero no es posible diferencias infarto antiguo de reciente.

Estudio de Isotópico de Shunt.

a. Tc-99m-Macroagregados, para shunt de Derecha a Izquierda.

Para este estudio se utiliza Macroagregados de Albúmina (MAA) los cuales queda atrapados en el lecho capilar pulmonar. Por esta propiedad se han utilizado para estudios de TEP.

En presencia de shunt, parte de los MAA, “saltarán” la vía pulmonar, quedando atrapados en sitios de circulación terminal como cerebro y riñones observándose actividad en estas localizaciones.

Es posible cuantificar el shunt realizando índices porcentuales de actividad pulmonar en relación con la actividad sistémica. Valores sobre un 5% de actividad sistémica es indicativo de shunt. Otro índice es medir actividad pulmonar versus actividad sistémica a modo de Qp/Qs o que será proporcional al flujo de la comunicación.

b. Tc-99m pertecneciato, para Shunt de Izquierda a derecha.

Es necesaria la inyección en bolo de un trazador cualquiera en una vena periférica que soporte rápida inyección de volumen, que es crítico para una buena medición, por lo que muchas veces se prefiere una inyección a nivel de cuello, mas que en antebrazos.

Luego de la inyección, se dibujan áreas en vasos venosos mayores inmediatamente pre-miocardio, para definir la calidad del bolo, el cual si es adecuado, dará paso a realizar áreas de interés en la periferia de los campos pulmonares, calculando el Qp/Qs, por diferentes métodos, siendo uno de los mas validados el ”método de ajuste de función gamma”: El índice Qp/Qs se calcula como una relación entre el flujo pulmonar y el flujo sistémico, (A1/A1-A2).

Se consideran el índice como patológico si es mayor de 1.3.

Estudio positivo para shunt de izquierda a derecha.


Flebografía Isotópica Tc-DTPA.

Indicaciones.

1. Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda, en caso de Ecodoppler no concluyente o como alternativa.

Linfocintigrafía con Tc-99m Dextran.

No requiere de denudación linfática, sólo de inyección subdérmica en el sitio a evaluar, por lo cual es un método relativamente fácil de realizar y de buen rendimiento. Su uso mas frecuente es en las extremidades inferiores con punción interdigital, aunque potencialmente puede realizarse en cualquier localización

En la evaluación de las extremidades inferiores define los trayectos linfáticos y eventuales sitios de obstrucción con presencia de colaterales.

Indicación.

1. Evaluación de obstrucción del flujo linfático en edema de extremidades inferiores.

Permite definir obstrucción y nivel de ésta, al flujo linfático que es causante de edema y diferenciarlo así del edema por insuficiencia venosa.

2. Detección y marcación de ganglio centinela, previo a cirugía oncológica.

Permite observar bajo Gammacámara actividad que se localiza en el ganglio centinela, luego de realizar inyección peri lesional del trazador. Se realiza marcación en piel en dos planos, orientando así al cirujano previo a la intervención quirúrgica.

 

Dr. César Lovera Fernández